成人急性哮喘

Gustavo J. Rodrigo, MD; Carlos Rodrigo, MD; and Jesse B. Hall, MD, FCCP

所有的哮喘患者都有急性发作的危险,住院和急诊就医占哮喘医疗费用的大部分,预防 和正确处理急性哮喘发作标志着一个地区有可能大幅降低医疗费用。急性发作的严重程度可能 从轻型到危及生命,死亡率常与未能正确判断急性发作的严重度而导致急诊治疗不当并延误住 院有关。本文综述了在急诊室和ICU中成人急性哮喘的流行病学、费用、病理生理学、病死 率及其处理。

关键词:急性哮喘 (acute asthma); 抗胆碱能药物 (anticholinergics); 评估 (assessment); b受体激动剂 (b-agonists); 皮质激素 (corticosteroids); 氦氧混合气体 (heliox); 吸入疗法 (inhalation therapy); 硫酸镁 (magnesium sulfate); 机械通气 (mechanical ventilation); 氧气 (oxygen)

From the Departamento de Emergencia (Dr. G. Rodrigo),Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay;the Unidad de Cuidados Intensivos (Dr. C. Rodrigo), Asociacion Espanola 1a de Socorros Mutuos, Montevideo, Uruguay; and Section of Pulmonary and Critical Care Medicine (Dr. Hall),University of Chicago, Chicago, IL.

Correspondence to: Gustavo J. Rodrigo, MD, Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Av. 8 de Octubre 3020, Montevideo 11600, Uruguay; e-mail: gurodrig@adinet. com. uy

哮喘是一种伴有气道高反应性、可逆性气流受限和呼吸症状的慢性炎症性疾病 [1,2],在发展中国家和发达国家,哮喘都是最常见的慢性肺部疾病。有 证据显示,过去20 y中哮喘的发病率在全球范围内有所增加[3~5] 。所有的哮喘患者都有急性发作的危险。这种急性发作以进行性加重的气短、咳嗽、喘 息或胸闷和呼气流速下降为特征。呼气流速可以通过简易的肺功能指标,如呼气峰流率 (peak expiratory flow rate, PEFR) 和FEV1来测定。急性哮喘、哮喘发作或哮喘持续状态等术语均被用来描述这一状态。 急性发作的严重程度可能从轻度到危及生命,病情通常在数小时、数天或数周内逐渐恶化;然而也有 少数患者可能出现突然的 (数分钟内)、未预料到的气道阻塞加重。流行性哮喘是指在一个地区许多人 同时出现哮喘发作。全球至少有12个地区报道过这一现象 [6]。急性哮喘与很多疾病相似,如慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭、上呼吸道阻塞、过度充 气综合征或声带功能异常,通常可以通过询问病史和体格检查来鉴别诊断。哮喘的致残率和致死率通 常与错误估计急性发作的严重度并导致急诊治疗不当和延误住院有关 [7~10]。本文综述了在急诊室和ICU中,成人急性哮喘的流行病学、费用、病理生理、 病死率及其处理。

流行病学和费用

急性哮喘是急诊室和ICU内常见的内科急症。在美国,哮喘是急诊最常见诊断排名的第11位。儿 童和青少年是急性哮喘急诊就医的主要人群[11] 。女性患者的急诊就医率和住院率比男性多1倍[12,13] ,且有数据显示40%的女性患者的住院发生在经前期[14] 。男性患者诉气道阻塞所致严重哮喘症状和活动受限者较女性少 [15]。澳大利亚、加拿大和西班牙的数据显示,急性哮喘占成人急诊病因的1%~12% [16~18]。1995年全美有150万急诊哮喘患者急诊就医,其中 20%~30%需要住院治疗[19,20]。女性和黑人入院率始终较男性和 白人高。但过去10年间,需要入住ICU的急性重症哮喘患者数减少,患者的表现趋向减轻,呼吸性酸 中毒的程度降低,ICU的住院时间缩短[21]。据报道 在一家三级医院中,10年间只有4%的住院哮喘患者需要重症监护 [22]。而在法国37个急诊科中,7%的成人急性哮喘患者转入ICU治疗 [10]。大多数患者的住院 (包括需要重症监护者) 是可以避免的。

在经济发达国家,全部医疗费用的1%~2%将投入哮喘的医疗。美国的研究估计每年哮喘的总负担 接近6亿美元[23,24]。为哮喘患者提供医疗护理所花费 的直接费用占全部哮喘社会支出的绝大部分(约90%),而误工、额外的孩子看护费等间接费用所占 的份额较少。住院和急诊就医是其中最大的单项费用,约占总支付的50%。每年只有1次急性发作的 患者一年平均花费600美元,比没有急性发作的患者高3.5倍以上,后者平均每年的费用为170美元 [25]。仅有20%的哮喘患者住院或急诊就医,但他们的费用 却占了全部直接费用的80%以上 (“高费用患者”)。估计这些高费用患者的每年人均费用在2 500美元,而其他患者的平均费用仅140美元。这些估计的数据 提示,住院和急诊就医是主要的支出,说明这方面是节省医疗费用的主要潜力所在。

病 理 生 理 学

不同的触发因素可以通过气道炎症、急性支气管痉挛或两者共同机制引起哮喘急性发作。哮喘的 触发因素因人、因时而异,目前临床上已知的主要触发因素包括接触室内或室外的变应原、空气污 染、呼吸道感染 (主要是病毒)、运动、天气变化、食物、添加剂、药物和剧烈的情绪波动等;其他可 能引起哮喘急性发作的触发因素包括鼻炎、细菌性鼻窦炎、息肉病、月经、胃食管返流和怀孕。急 性气流受限的机制也因触发因素的不同而异。变应原诱发的支气管收缩是由于IgE依赖性肥大细胞释放 组胺、前列腺素和白三烯等介质,引起了气道平滑肌的收缩 [26]。另外,急性气流受限也可由气道对各种刺激的高反应性所造成,这种情况下支气管收缩 的机制是炎症细胞释放多种介质以及局部和中枢神经反射兴奋的共同作用。此外,气流受限还可由气道 壁水肿性肿胀伴或不伴气道平滑肌的收缩引起,微血管通透性的增加和渗漏导致了气道黏膜增厚和平滑 肌外气道壁的肿胀。

气道炎症和 (或) 支气管平滑肌张力增加造成的进行性气道狭窄是哮喘发作的重要标志,它导致了 气流阻力增加、肺过度充气、通气/血灌注比(ventilation/perfusion, V/Q) 失调。若气道阻塞不纠正,呼吸做功增加、换气不充分、呼吸肌疲劳,结 果导致呼吸衰竭。

与气流阻塞相关联的肺力学和心肺相互作用

气流阻塞是急性哮喘最为重要的生理异常,呼气和吸气流速均受限,可通过诸如PEFR和FEV 1等简单的肺功能测定来确定。当呼气相气流阻塞非常 严重时,妨碍了肺泡压恢复到大气压水平,就会出现动态过度充气,其程度可以通过功能残气量和残 气容积的增加予以表示。这一现象在胸部影像上非常明显。典型的胸片可见到肺容积增加,横膈平 坦。如果被动呼气不完全,呼吸系统的呼气末弹性回复压能使肺泡内产生呼气末正压,该压力被命名 为内源性PEEP (PEEPi),类似于依赖机械通气的患者设定的PEEP[27] 。虽然PEEPi的水平与过度充气的程度有关,但其也受呼吸系统顺应性的影响,因此 呼气肌主动收缩和弹性肺回缩力增加时PEEPi的水平增高。

动态过度充气,尤其在伴有呼吸肌活动增加时,会显著影响心血管功能的表现 [28]。肺过度充气通过增加肺血管长度和直接压迫作用加大右心室的后 负荷。由于呼吸窘迫的哮喘患者呼吸肌极度用力,导致胸腔内压力大幅度波动。在用力呼气时,胸腔 内压力的增加导致静脉回流和右心室充盈减少;而在用力吸气以克服气道阻塞时,静脉回流和右心室 充盈增加,可能导致室间隔向右心室偏移,左心室结构改变,造成功能性的左心室舒张期充盈不足。 另外,明显的胸腔内负压波动也会通过增加后负荷而损害左心室功能。这些循环的呼吸运动加重了每 搏输出量在吸气时的增加和呼气时的降低。这一点在测量上表现为奇脉 (PP) 的增加。奇脉是指在呼吸周期中动脉收缩压最大值和最小值间的差异。此外 由于过度充气进行性加重,心脏四周的压力不断增高,可能导致心脏和冠状血管的机械性受压,引起 心肌缺血和心功能恶化[29]

气体交换

严重急性哮喘患者的动脉血气 (arterial blood gas, ABG)分析常表现为轻到中度的低氧血症伴有低碳酸血症和呼吸性碱中毒 [30~32] (图1)。如果气流阻塞严重而且不缓解,则可能发展为高碳酸血症和代谢性酸 中毒。前者是肌肉疲劳、不能维持足够的肺泡通气量所致;后者是呼吸肌产生的乳酸超过了机体清除 能力的结果。3份发表的报道[33~35]中的血气分析显 示,只有13%急性哮喘患者的Paco2在45~60 mmHg之间,4%的患者超过60 mmHg。应用多种惰性气体消除技术对伴有呼吸衰竭的急性重症哮喘患者所进 行的研究[36~38],观察到很少动静脉分流的双峰形V/Q分布,此为这些患者气体交换的特征。这些研究表 明,在低V/Q的肺区域中确实存在部分血流灌注。因此,局部的V/Q失调是低氧血症的重要机制。急性哮喘时二氧化碳潴留也与V/Q失调以及由于呼吸肌乏力和疲劳造成的低肺泡通气有关。但无论V/Q失调的范围和严重度如何,即使在病情最严重的时候 肺内的分流也属于边缘性。这可能反映了3个病理生理因素:(1) 气道阻塞不完全;(2) 侧支通气确保了远端肺泡单位内的通气;(3) 低氧性肺血管收缩缓解了失调,因而也使低氧血症减至最低限度 [32]。上述这些发现为哮喘的处理提供了重要的启示:由 于V/Q失调是哮喘主要的气体交换异常,因此即便 是重症哮喘患者也可以经 28%~32% 浓度的氧输入后得到满意的氧合。如果急性哮喘患者在吸氧后仍难 以控制,应注意其他疾病的可能,如肺炎。多种介质与失调有关,最近认为血小板活化因子 (platelet-activating factor) 可能是扰乱肺内气体交换的因素之一[39,40]

当患者处于无症状时,FEV1趋向于至少40%~50%预计值;而当体征消失时,FEV 1应达到60%~70%预计值或者更高[41]。由于肺功能和血气分析所评价 的是两个不同的病理生理机制,因此FEV1和Paco 2或Pao2之间的相关性较差也就不足为怪了。有时, 急性哮喘患者的症状和体征消失,肺功能明显改善,而低氧血症却持续存在。这一现象是由于支气 管扩张剂治疗的早期缓解了大气道的支气管痉挛,而小气道的炎症持续存在,导致V/Q失调和低氧血症。另外,急性高碳酸血症和胸腔内压力增高可导 致重症哮喘患者的颅内压增高。据报道,有患者在哮喘急性发作时出现了神经系统体征,如单侧或双 侧的瞳孔扩大[42,43] 和四肢瘫痪[44],也曾有蛛网膜下腔出血 [45] 和结膜下出血的报道[46]

哮喘发作的演变

在哮喘发作的进程中有两个不同的发病过程[47] 。其一以气道炎症为主,患者的临床表现和功能在数小时、数天甚至数周内进行性恶化 (1型或慢发型急性哮喘)。不同的列队研究[48~52] 数据显示,80%~90%急诊就医的成人急性哮喘患者表现为这种进展类型 (表1)。上呼吸道感染是常见的触发因素。这些患者对治疗的反应较慢,气道中可能存在伴有嗜酸性粒 细胞增多的变应性炎症。另一些不那么常见的哮喘以支气管痉挛为主,其进展过程表现为突然哮喘发 作 (2型或窒息性或超急型哮喘),并以迅速进展的气道阻塞 (在哮喘发作的3~6 h内出现) 为特征。呼吸道变应原、运动和社会心理压力是最常见的触发因 素。奇怪的是,这些患者对治疗的反应较快且完全,气道以中性粒细胞浸润为主 [53]

致 死 性 哮 喘

在经历了20世纪60~80年代后半期的病死率增加和其后的平台期,许多国家的哮喘死亡率开始下 降[54~58],近来的这种下降趋势可能反映了人们对本 病初期处理水平的提高。虽然哮喘比其他肺部疾病的死亡率低,但还是会导致死亡,尤其是伴有其他 难以控制的疾病,且该病病情在致死性发作前的数天或甚至数周内逐渐恶化者 [59~62]。成人急性哮喘患者中有60%~90%表现为这种类型 [59,60,62,63]。这些发现提示,许多哮喘患者存在发现和逆转上述病情恶化 的机会,突然死亡的机会不是很多。因此,大多数死亡是可以预防的。认识到每次病情加重都有可能 导致死亡这一点非常重要[64,65]

大多数死亡发生在患者的家中、工作场所或转送医院的途中。反复住院史,尤其是需要辅助通气 者是与哮喘死亡密切相关的特异性标志[66,67] 。但致死性哮喘中仅36%的患者反复住院,仅6%的患者需要 辅助通气或收住ICU[62,68]。尽管出现这些事件对某一 特定患者而言非常重要,但不出现这些事件,对评价风险却并没有价值 [64]。有报道濒死性哮喘患者的表现为对呼吸困难的感觉迟钝、多次急诊就医、 住院、濒死性哮喘发作和死亡[69,70]。致死性哮喘的其他 流行病学标志包括精神疾病[71]、使用违禁药物 [72~74]和缺乏哮喘自我治疗计划[61],兴奋和沮丧也与急诊室 的治疗结果有关[75]

对于哮喘导致死亡的原因有两种假说。某些死亡可能与心律失常有关,尤其在成人患者中。理论 上大剂量应用b受体激动剂可能造成低血钾和QT间期延长,从而增加了心律失常的危险性 [76~78]。然而,在一些濒死性发作的哮喘患者,除了窦性心动过速和 窦性心动过缓外极少发现其他类型的心律失常[59,79] 。但一些人强调的这种死亡机制为很多文献所支持。这些文献指出使用 b受体激动剂较多和死亡之间有相关性,哮喘越重所需的治疗也越多,而死亡率却更 高。这一现象能解释这种关联,但并非说这一关联是由这一现象造成的 [80]。另一个更可能的解释认为死亡是由于严重气流受限引起的窒息和低氧血症所造 成。这一假说已获得病理学证据的支持。这些病理学证据指出致死性哮喘患者几乎均有广泛的气道阻 塞、黏液栓和动态过度充气,甚至在尸体解剖中也能见到 [81]。数据显示没有气道阻塞的死亡患者非常罕见,平滑肌收缩和炎症性黏膜分泌是年轻和老年 性哮喘患者中致死性发作的重要机制。

急 诊 处 理

评估

急性哮喘是一个必须迅速诊断和治疗的急症。对哮喘急性发作的评估过程包含两个不同层面的内 容:(1) 静态评价确定发作的严重度;(2) 动态评价治疗效果。总之,需要综合分析几方面的因素 [82,83]

病史:应当获得任何与急性发作相关的简要病史。其目的是确定发作的时间、症状的严重度 (尤其与以往的急性发作进行比较)、所有目前使用的药物、以往的住院和急症就医的情况、以往呼吸衰竭 的发作情况 (气管插管、机械通气) 以及精神或心理疾患。预后较差与这些事件的存在有关,但无这些 事件不意味着风险就低[66,67,75]

有若干情况可能混淆急性哮喘的诊断,或使其复杂化。缺少哮喘病史的患者 (尤其是成人) 常使急诊医师倾向于其他的诊断[83]。充血性心衰,尤其是 左心室衰竭为主或二尖瓣狭窄,有时也表现为发作性的气短伴喘鸣。哮喘最常见和最困难的鉴别诊断 问题是与COPD的鉴别。当患者年龄超过40岁,极难区分COPD和哮喘。各种原因引起的喉/气管/支 气管阻塞可能导致气短、局限性哮鸣音、气管部位吸气相高调喘鸣,胸部X线片显示单侧过度充气, 这些均与哮喘相似。反复发生的小面积肺栓塞也可能表现为气短发作,但仔细听诊很少闻及哮鸣音。 另外静息时反复气促发作可能是由过度换气综合征引起的。

体格检查:特别注意患者的一般表现,最严重的患者常端坐体位 [84]。辅助呼吸肌用力提示阻塞严重,胸锁乳突肌或胸骨上凹陷与肺功能的受损有关 [48]。因此,辅助呼吸肌用力可以作为判断严重气流阻塞的 有用体征。

呼吸频率 (RR) >30次/min、心动过速>120次/min或PP>12 mmHg是急性重症哮喘的生命体征。然而,大规模临床研究 [85~87]的数据显示,超过50%的急性重症哮喘患者心率在90~120次/min之间,只有 15%超出此范围。通常伴随着气流阻塞缓解,患者的心率将有所下降,但部分患者由于支气管扩张剂 的作用,在病情缓解后仍可能持续存在心动过速。区分哮喘相关性心动过速和治疗相关性心动过速非常 困难。患者主观呼吸症状改善并出现微细振颤,可能为b受体激动剂过量;老年人特别容易出现治疗相 关性心动过速[88]。50%患者的RR在20~30次/min之 间,≥30次/min的患者不到20%[48]。在气流阻塞 严重时,PP较正常值的10 mmHg升高,典型情况下超过15 mmHg,但只有严重的PP (>25 mmHg) 才是重症哮喘的可靠指标[89],况且评价PP并不容易。 极有必要指出,由于PP反映了由呼吸肌主动收缩引起吸气和呼气相胸腔内压力的摆动,因此PP依赖于 患者的呼吸用力。当患者的病情未能改善,并有疲劳时呼吸做功减少,可导致PP下降,在这种情况下 把PP的下降解释为气流阻塞的改善是一个严重的错误。另外,所有急性哮喘患者均可出现喘鸣和呼吸 困难,但这与气流受限程度间的相关性不大[90]

气流阻塞的客观指标测定:呼吸衰竭和致死性哮喘的主要原因是低估了该次发作的严重程度,然 而,仅仅通过症状和体征本身并不能精确地判断气流阻塞的严重度 [82]。肺功能测定能更客观地评价阻塞情况,但需要技术以及患者的配合。对任何5岁 以上的患者应分别在就诊时、初步治疗后及间歇期重复进行肺功能测定,其为对疾病严重度 (静态评估) 和治疗反应 (动态评估) 的整体评估[1,2]。气流受限可通过以下任何一种技术予以测定:峰流速仪测定 PEFR或肺量仪测定FEV1。众多研究[83,91~96] 发现上述两种测量在健康人与稳定期患者或急性哮喘患者之间 有很好的相关性。但肺功能受损越严重时PEFR的变异性越大,容易低估肺功能的受损情况。尽管肺量 仪测定是“金标准”,但对于多数哮喘患者,PEFR的测定较FEV 1容易进行。由于便宜、便携和安全,PEFR常在急诊科中采用。在收住急诊科的典型哮喘 患者中,PEFR和FEV1的变化范围较大[88,97] ,接近55%的患者低于正常的40%,而1/5的患者在正常值的 40%~60%之间。

脉冲血氧定量测定:对所有急性哮喘患者都需要用脉冲血氧定量测定法测血氧饱和度 (Spo2) 以排除低氧血症;脉冲血氧定量测定法可连续监测Spo 2。Spo2测定能够提示患者存在呼吸衰竭并需要进一步强 化治疗[98],而治疗的目标是保证Spo2 维持在92%以上[99,100],但这无助于预测哪些患者应该住院 [101]

ABGs:在初始治疗前很少需要测定ABG。由于脉冲血氧定量测定仪的精确性和实用性,仅对那些经 过氧疗Spo2仍未能恢复到90%以上的患者进行ABG测 定。充分氧疗后氧合仍不能改善时,应考虑其他并发症,如肺炎。通常不需要反复进行ABG测定以确 定患者的病情是恶化还是改善[102]。多数情况下通过 体检和PEFR测定即能判断。事实上决定是否进行气管插管和机械通气也需要临床评估,而不应过分地受 ABG分析的影响,或等待ABG分析的结果[103]

胸片:胸片在急性哮喘患者的评估和处理中只发挥很小的作用。很多研究 [104~108] 均指出,对于没有并发症的成人急性哮喘患者,胸片出现特异性改 变的概率很低。这些结果提示胸片提供的信息在哮喘的急诊科治疗中帮助很小。基于这些数据,认为 仅在以下情况时才应进行胸片检查:患者出现气胸的症状或体征 (胸膜炎性胸痛、纵隔摩擦音、皮下气肿、心血管系统功能不稳定或呼吸音不对称)、患 者伴有提示肺炎的临床发现或6~12 h的强化治疗无效。

心律监测:不需要常规心电图检查,但对老年患者 [109] 和伴有心脏疾病的患者进行持续心电监护是恰当的 [2]。常见的心律失常是窦性心动过速,室上性心动过速并不常见。常见的一过性心电图异常包 括:电轴右偏、顺钟向转位和右心室劳损表现等。这些改变如果单纯由哮喘造成,则有望在治疗开始 后数小时内恢复。

治疗反应:测定PEFR或FEV1随时间的变化情 况,可能是对急性哮喘患者进行评估和预测是否需要住院的最佳方式之一。作为是否需要住院的预测 因素,患者对急诊初步治疗的反应情况优于就诊时的病情严重度 [110~114]。治疗后的早期反应 (30 min时的PEFR或FEV1) 是重要的转归预测因素[114,115]。开始治疗30 min时,PEFR比基线超过50 L/min以上和PEF超过正常值的40%者预示预后良好[116,117]

总之,症状和体征指导治疗决策,但反复PEFR或FEV 1测定 (相对于基线值) 结合持续Spo2监测对评价气道阻塞的严重程度、气体交换的充分性和治疗 反应都非常重要 (表2)

治疗

哮喘急性发作的严重程度决定了其治疗方法。治疗的目标可以概括为输氧以维持足够的动脉氧饱和 度、重复吸入速效支气管扩张剂 (b受体激动剂和抗胆碱能药),以减轻气流阻塞和早期全身性应用皮质 激素以降低气道炎症并预防复发。

氧气:由于低氧血症主要是由于V/Q失调造成,因此适当提高吸入氧浓度 (例如鼻导管或面罩吸氧1~3 L/min),低氧血症能很快得到纠正。尽管如此,高流量吸氧也是无害的,可以用于所有的急性哮喘患 者[118~121]。纯氧能够纠正低氧血症所致的危害和弥补 b受体激动剂治疗后Pao2的下降趋势。然而,有资 料显示高氧血症对一些患者有害[122]。最近,首次有 关氧浓度对急性哮喘患者气体交换的随机对照研究[123] 显示,当吸氧浓度为28%时,患者的Paco2下降 (图2A); 而当浓度为100%时,患者的Paco2升高,尤其是那些在治疗前Paco 2>40 mmHg的患者(图2B)。哮喘急性发作期高氧血症伴发高碳酸血症的原因可能 是由于低氧血症造成的局部血管收缩[45]。这 些数据强调哮喘的治疗指南应以达到目标Pao2 和Spo2为准,而不是按事先设定的吸氧浓度或流量给 氧[124]。在吸氧前应以脉冲血氧监测仪确定当时是否存在低氧 血症。血氧正常的患者不需要氧气治疗。治疗的目标是维持Spo 2在92%以上[99,100]

在目前的急性哮喘治疗指南中并未推荐对吸入的空氧混合气进行湿化,然而,最近一项小规模但非 常有意义的试验[125] 调查了急性哮喘患者是否存在气道脱水及其可能的意义。作者发现急性哮喘患者的 呼出气存在明显的脱水,在实验室中湿化吸入气能预防干燥气体引发的支气管收缩。因此推荐在急性 哮喘患者对吸入气体予以充分湿化。

b受体激动剂:吸入短效b受体激动剂是急性哮喘常用的首选治疗药物 [1,2,118,126~131],它们起效迅速,副作用较易于耐受。沙丁胺醇是全球急诊室最常用 的药物之一,5 min起效,持续时间为6 h。其他药物有异丙喘宁、特布他林和非诺特罗。急救时不 能推荐使用长效药物。左旋沙丁胺醇比右旋沙丁胺醇的作用更强、毒性更小 [132,133]。最近一项前瞻性、开放标签的急诊科开拓性试验 [134]证实,在第三次雾化吸入1.25 mg左旋沙丁胺醇治疗后,对FEV1改善的影响与2.5 mg右旋沙丁胺醇相当,但需要进一步的研究以确定这种药物的剂量、治疗效果和效价 比。皮下注射肾上腺素的方法由于明显的心脏副作用,现认为仅用于吸入药物无效的患者。

在b受体激动剂的使用方面,有四方面的争论:静脉给药还是吸入治疗、剂量和用药间隔、压 力定量吸入器 (pressurized meter-dose inhaler, pMDI) 还是小容量雾化器及持续还是间歇雾化吸入。吸入方式给药起效快、副作用少,而且比全身给药更有 效。尽管在一些国家静脉b2受体激动剂的使用非常 普遍,但有些资料不支持它们在严重的急性哮喘患者中使用 [135],因此仅用于对吸入药物反应极差、剧烈咳嗽或病情垂危的患者 [126]

剂量和给药间隔按指南要求根据气流阻塞的客观测出指标因人而异地制定 [136]。一系列事实[1,2,118,125,137] 支持反复大剂量使用药物。治疗的目标是在不引起重大副作用的情况下,最大限度地兴奋 b2受体。以往研究[138~140]显示,患者对吸入累积剂量的沙丁胺醇 有两种不同的方式:接近2/3的患者对吸入沙丁胺醇疗效好,这组患者的最佳治疗方案为:沙丁胺醇2. 4~3.6 mg,pMDI加储雾罐送药 (每10 min 4喷); 或沙丁胺醇5~7.5 mg,喷射式雾化器送药。而其余患者即使使用大剂量的沙丁胺醇疗效也不够。对中到重 度急性哮喘患者单剂雾化吸入7.5 mg沙丁胺醇或2.5 mg分次序贯使用的临床疗效相当[141],但单剂组副作 用的人数较连续组多1倍,较慢消退的哮喘发作者常有显著的气道炎症。当气道炎症为主时,支气管扩 张剂治疗将趋向无效,患者需要更长时间的强化治疗。因此,如果发作在短期 (2~3h)内不缓解时,以后缓解的机会就很小。

在急诊室中应用大剂量b受体激动剂时,pMDIs加大容量的储雾罐 (带活瓣) 送药比常规计量经喷射式雾化器给药起效更迅速、支气管扩张 作用更强,而副作用更少、在急诊科耽搁的时间更短 [142~144],这在最严重气道阻塞患者尤为明显。以 pMDI加储雾罐应用每一种b2受体激动剂每次仅需 1~2 min,而喷射式雾化器则需要15~20 min。我们的经验是,pMDI加储雾罐是惟一能为急性重症哮喘 或有意识障碍并危及生命的哮喘患者迅速提供大剂量支气管扩张剂的方式。

一般认为持续雾化比间歇给药的效果好,然而,最近发表的一项有关成人急性哮喘患者随机对 照试验的荟萃分析[145]发现,两种方法在改善肺功能 和住院率方面没有显著性差异;然而持续雾化治疗的副作用较少。这些发现对急性哮喘患者在急诊治 疗时常规使用的持续雾化治疗提出质疑。

另外,b2受体激动剂的副作用是剂量依赖性 的,各种给药方式均可发生,口服和静脉途径比吸入给药更常见。选择性 b2受体激动剂的主要副作用由组织的b2 受体介导,这些组织为血管平滑肌 (心动过速、心动过速性心律失常)、骨骼肌 (震颤和由于钾进入肌细胞而造成的低血钾)、参与脂肪和糖类代谢的 细胞 (血游离脂肪酸、胰岛素、葡萄糖和丙酮酸增加)。b2 受体的激活似乎也是严重急性哮喘时乳酸性酸中毒的原因,后者在静脉注射 b受体激动剂的患者尤为常见[146~148]。目前假设由于有氧代谢被抑制或被扰 乱,肾上腺能神经兴奋引起的糖酵解和肝糖原分解增强与丙酮酸合成增加及转化成乳酸盐增加有关 [149]。另一不良副作用是加重V/Q失调,导致肺泡-动脉氧分压差增加,这一作用是由于差异性的局部血管扩张作 用和支气管扩张作用。但b受体激动剂的这一作用对Pao 2下降的影响较小、时间较短,通常没有重要性。

大剂量使用b2受体激动剂的研究资料支持在急 性哮喘患者中采用如下的沙丁胺醇给药方法:2.4 mg/h,每10 min 4喷,pMDI和储雾罐送药;或2.5 mg,每20 min 1次,以雾化器送药。如此即可产生满意的支气管扩张作用,而血清药浓度较 低、副作用很小[77,78,138,139,150]。在一些特别严重的患 者可能需要增加剂量至每10~20 s 1喷或更多喷。推荐在6~8 L/min氧流量的驱动下,使用4 mL药液,可获得较高的气溶胶浓度、较小的颗粒体积,并能 缩短治疗时间。

抗胆碱能药:抗胆碱能药治疗的最佳人群是存在气道迷走神经张力增高的急性哮喘患者,但有关 抗胆碱能药的作用机制不如b2受体激动剂的研究详 细。目前一致认为以吸入异丙托溴胺 (ipratropium bromide, IB) 作为成人急性哮喘患者的初始支气管扩张剂治疗在改善气流速方面的疗效不如 b2受体激动剂。然而,两类药物联用则产生相反的结果。最近 一系列大样本的随机对照试验和系统回顾澄清了它们的功用。现有的文献总体上认为吸入抗胆碱能药物 能对急诊室中正在使用b2受体激动剂的急性哮喘患者 提供额外的帮助,且副作用很小。通过多剂 IB (大剂量IB) 试验最能阐明IB的作用:经过60~90 min的治疗,患者的住院率明显下降 (低剂量组降低38%,高剂量组降低57%)、肺功能显著改善,达 到超过半个标准差 (PEFR差异接近50 L/min)、医疗费用实质性降低[151~154]。结果提示联合使用IB和 b2受体激动剂可作为哮喘重症发作的一线治疗方案。通 过pMDI加大容量储雾罐 (每10 min 4喷,80 mg/喷)或雾化器 (每20 min使用500 mg) 使用IB均相当有效。

皮质激素:除了最轻的急性发作外,所有的哮喘治疗均应使用全身性皮质激素治疗 [1,2]。这类药物不是支气管扩张药,但对降低哮喘的气道炎症非常 有效。尽管对其疗效、给药方式和剂量等方面还存在争论,但两个系统性综述 [155,156]总结认为:(1) 全身性应用皮质激素约需6~24 h以上才能改善肺功能;(2) 静脉和口服皮质激素的疗效在大多数急性哮喘患者中作用相当;(3) 虽然没有精确的量效关系,但倾向于认为中至大剂量的皮质激素治疗对肺功能的改善 更好、更快。但在极高的剂量下,皮质激素的作用会出现平台现象,而疗效并不能进一步增加。氢化 可的松800 mg或甲基强的松龙160 mg (每天分4次给药) 对大多数患者已经足够。皮质激素给药和肺功能改善之间存在的时间延迟,是由于皮质激素是通过影 响基因转录和新蛋白质合成达到治疗作用的 (表3)。但也有资料[157]提出相反看法,提示吸入皮质激素具有早 期治疗作用 (<3 h),这种迅速的反应提示其具有局部作用 (气道黏膜血管收缩)[158]。局部使用皮质激素的作 用是通过上调突触后受体,增强肾上腺能性生理作用而实现的 [159],因此调整吸入皮质激素和b受体激动剂之间的用药间隔可能会对临床有益。一项最近的荟萃 分析[160]的结论认为:吸入皮质激素能降低急性哮喘患 者的住院率,但单纯吸入皮质激素是否比单纯全身性皮质激素治疗或与全身性皮质激素合用更有效尚不明 确。数据显示在大剂量沙丁胺醇和IB的治疗中加上氟尼缩松对临床有益,尤其对最严重的哮喘患者 [161]

全身性皮质激素治疗在降低急性发作后再次发作次数方面的意义是确定无疑的 [162]。以相当于泼尼松或泼尼松龙40~60 mg的口服皮质激素每日剂量,连续口服治疗7~14 d是有效、价廉和安全的[163]。也有资料表明对于从急诊室出院的轻度哮喘患者应用大剂 量吸入皮质激素治疗和口服皮质激素的效果相当[164]

茶碱:仅单药治疗而言,在急性哮喘患者的急诊治疗中茶碱的疗效不如 b2受体激动剂[114,165],可吸入 b2受体激动剂再加经静脉给氨茶碱后,疗效并不 明显,相反震颤、恶心、烦躁和心动过速等并发症的发生率却增加 [166]。由于这些发现,指南不推荐在急性哮喘治疗中常规使用茶碱类药物 [1,2,118,120,126]。茶碱/氨茶碱仅保留于常规治疗无效的情况下使用,先 给予负荷量6 mg/kg于30 min内输入,接着以0.5 mg/(kg穐) 持续输注。其间监测茶碱的血药浓度,推荐浓度为8~12 mg/mL。当患者就诊时已接受茶碱治疗,如需继续使用茶碱,则应测定茶碱的血药浓 度,以确定恰当的给药剂量。

硫酸镁:1936年乌拉圭的内科医师首先报道在急 性哮喘治疗中使用硫酸镁[167],提出的作用机制是 通过抑制平滑肌细胞的钙通道而抑制平滑肌的收缩[168] 。通常情况下本药是安全的,且价廉。临床常用剂量为1.2~2 g,静脉推注时间需20 min。但是3篇有关镁剂在急性哮喘中使用的荟萃分析 [169~171] 结果并不支持硫酸镁的常规使用,他们发现吸入镁剂并没有治疗效果或 者没有显著性作用[172~174]。最近一项大规模多中心研 究[175] 表明,静脉硫酸镁治疗只有作为标准治疗方案 (雾化b2受体激动剂联合静脉皮质激素治疗)的辅助治 疗,才能在非常有限的人群中 (FEV1<20%预计值) 起到促进肺功能改善的作用。但这一试验由于用了标准治疗方案,使得该研究的意义受到限制。因此在其 他干预措施的条件下,可能会由于用了其他干预 (例如吸入 IB) 而影响了镁剂的疗效[176]

氦氧混合气:在大多数情况下人类的气流主要是层流,但在重度气道狭窄和高气体流速时可能出 现湍流。急性哮喘时出现湍流会导致两个问题:(1) 无论解剖性阻塞的程度如何,气道阻力都会增加,继而导致呼吸做功增加、动态肺过度充气加重;(2) 气溶胶颗粒向下级气道的传递更困难。由于气流向气道壁的压迫,导致雾滴停留在预计送达的位置以 上。应用比空气密度低、黏度高的气体能减少湍流,氦氧混合气也能获得,并用于急性哮喘患者的 治疗。当氦氧混合气呼吸循环中的供氧量高,氦氧混合气的益处将消失;当氦气浓度远低于70%时就 不会产生显著性作用。实际上大多数急性哮喘患者不需要大量输氧就能维持足够的Spo 2 (≥92%)。另外,应用氦氧混合气的研究表明,氦氧混合气能使 沙丁胺醇 (pMDI或是喷射式雾化器吸入) 在肺内的滞留率和沙丁胺醇的输送率均有所增加[177,178] ,这提示氦氧混合气的作用包括改善气溶胶态的支气管扩张剂 在肺内的沉积[179,180]

研究[181] 发现重度气流阻塞的患者应用氦氧混合气后,在无需支气管扩张剂的作用下就能降低呼吸气 的气道阻力,这点可以通过PP的下降和PEFR的增加来判定。最近的研究 [182]显示,通过氦氧混合气输注系统以确保吸入气中氦气的高浓度,能提高急诊室中 重症急性哮喘患者喷射雾化吸入b受体激动剂的疗效。然而,最近的荟萃分析数据 [183]却表明,在急性哮喘发作期,标准治疗方案基础上使用氦氧混合气, 在对肺功能的改善方面并不比输入空气或氧气更有效;而在雾化治疗中应用氦氧混合气的研究分析显示 肺功能有增加的趋势,提示氦氧混合气在向远端气道传送b 受体激动剂的吸入颗粒方面比氧气/空气更有效。作者的结论是,目前尚缺乏证据支持氦氧混合气 在成人急性哮喘患者初始治疗中的作用。

白三烯拮抗剂:一些证据[184,185] 提示,常用于治疗慢性哮喘的白三烯调节剂也可能在急性哮喘的治疗 中发挥作用。一项两种剂量 (20和160 mg) 扎鲁司特 (zafirlukast) 在急诊室使用的研究[186] 表明,扎鲁司特能改善肺功能和呼吸困难评分,而且在对初始 b2受体激动剂治疗无效的急性哮喘患者,静脉使用扎鲁 司特患者的FEV1比安慰剂组有迅速但较小的改善 [187],需要进一步的研究来确定这些药物是否能带来 比常规治疗更显著的效益[188]

其他治疗: 已确定呼吸道病毒感染能加重哮喘[189,190]。感冒病毒,如鼻病毒是引起年长儿童和成人喘息 的重要触发因素[191]。他们通过各种机制加重哮喘。病 毒感染能引起上皮细胞损伤和气道炎症,促进肺内的细胞合成和释放变应性介质。另外,有证据显示细菌感 染 (特别是肺炎衣原体的感染) 和哮喘加重有关[192]。因此,大多数情况下不需要使用抗生素 [193~196],但急性哮喘患者在出现痰量增加和咳脓痰时常需使用抗生素。 外表看起来的脓痰可能是由于含有大量嗜酸性粒细胞而非多形核细胞,这反映了急性哮喘典型的气道炎症 类型,而非感染所致。使用抗生素的指征为发热、痰中多形核细胞增多、有肺炎或急性鼻窦炎的临床表 现。

其他有益于急性哮喘治疗的药物包括:吸入全身麻醉药 [197,198]、利多卡因[199] 和吸入速尿[200,201]。这些治疗仅处于实验阶段。在急性发作治疗中吸入黏 液溶解药没有益处,反而会加重咳嗽和气道阻塞[202] 。另外,由于镇静药的呼吸抑制作用,在急性哮喘期间应严格避免使用这些药物,研究 [203,204]表明它们的使用与哮喘患者本可以避免的死亡有关。

综上所述,急性哮喘患者的初始急诊室治疗应当首先确定发作的严重程度和初始治疗的反应 (表4)。大多数患者要求输氧,应以维持Spo2≥92%为 目标。吸入b2受体激动剂和皮质激素是几乎所用患 者的核心治疗。在b2受体激动剂基础上辅助使用IB 似乎可以作为成人重症发作的一线治疗;pMDI 加大容量储雾罐比喷雾式雾化器更有效,尤其是气道阻塞最严重的患者。吸入皮质激素对在急诊室就诊前 已有长期症状的患者可收到早期疗效。

出院或收住院

参考肺量仪测定和临床评估的结果做出处置决定。如出现以下情况患者应收入院:经过2~3 h急诊室的强化治疗,患者仍有显著的喘息、辅助肌做功、需要持续吸氧以维持Spo 2≥92%、肺功能持续下降 (FEV1和PEFR≤40%预计值) 或存在一些提示哮喘相关性死亡的高危因素 (如医药短缺、家庭条件困难或进一步恶化时转诊困难) [1,2,82,115,116,126,128]。而存在其他减轻因素时,如当患者症状消失、肺功能改 善(FEV1或PEFR≥60%预计值) 应考虑出院。治疗后患者的肺功能介于该两个极端之间 (40%~60%预计值) 时,患者需要继续治疗;但如果患者能够保证充分的后续治疗,而且顺应性较好,可考虑出院。 一般急性哮喘患者经过3~4 h急诊室内的治疗观察,医师通常能做出患者能否安全出院的决定。最近的 一项研究[21] 表明哮喘患者的病情在出院后短期内复发并不常见,只要考虑了危险因素,并不需要严格的 肺功能临界标准。推荐对所有患者均在出院前最后一次β受体激动剂使用后观察30 min以上,以保证病情的稳定性。大多数情况下应在3~4 h内能作出有关患者最终处置的决定,不要在急诊室停留过长时 间。大多数患者出院回家后应继续口服泼尼松至少7~14 d,并与医师联系继续治疗。在这一阶段内应逐渐减少使用 b受体激动剂;如果“急救”所用b受体激动剂的使用增加,患者应立即回急诊室或去 基层医师处诊治。接受长期皮质激素治疗的患者从急诊室出院后应继续使用皮质激素。

收入ICU

伴有严重气流阻塞的患者,治疗后病情未得到明显改善或进一步恶化时应收入ICU。这种情况的 临床标志包括呼吸窘迫、疲乏的患者出现PP增高,或脉搏下降或患者主观感觉到马上就会发生呼吸衰 竭。其他收入ICU的指征包括呼吸停止、意识状态变化、输氧后Spo 2<90%和Paco2增高伴有未缓解的临床证据 [1,2,103]

ICU处 理

许多收住ICU的急性哮喘患者,只是需要再多一点时间来继续执行由急诊室制定的治疗方案以等待呼 吸功能的改善。这些患者所需住ICU的时间通常较短,病情明确改善后可转入普通病房。由于在收住 ICU时并不知道哪些患者将进入这一流程,因此ICU的主要意义在于能为那些经治疗病情未能改善,并最 终需要机械通气支持的患者提供细致的观察和迅速的治疗。ICU对急性哮喘患者的另一个作用是,对那些 在院外或到达急诊室后短期内出现呼吸停止的患者提供监护。

过去对于因哮喘或其他疾病发展到呼吸衰竭患者的治疗是进行气管插管和机械通气。由于下面提到 的原因,气管插管和机械通气对临床医师和患者均提出许多挑战,许多替代插管的方法相继被发明。

无创正压通气

虽然无创正压通气 (NIPPV) 革命性地改变了各种类型呼吸衰竭患者的处理[205] ,但其在急性哮喘患者中应用经验方面的文章尚较少发表。在一项可行 性的研究[206]中,对哮喘对象(由组胺气溶胶诱发其支 气管痉挛)给予1.18 kPa (12 cm H2O) 的持续气道正压(CPAP),发现CPAP能使患者的残气量增加,降低 潮气呼吸引起的胸腔内压力波动,减少呼吸做功。目前认为正压对有自主呼吸的哮喘患者的潜在益处是 通过降低动态过度充气条件下启动吸气流速,减少已增加了的呼吸做功,例如降低吸气初始负荷 [207]

NIPPV已经被用于急性哮喘患者中,文献对这一方法进行了小数量系列的介绍。Meduri等 [208] 报道了17例NIPPV在哮喘患者中的使用情况:在NIPPV 治疗开始后数小时内,就出现Paco2的下降和呼吸困 难的改善,最后仅2个患者需要气管插管;未发现与NIPPV有关的并发症。Fernandez等 [209]通过回顾性分析他们在治疗急性哮喘中的经验,提出了有关 NIPPV和其他治疗方法在急性哮喘治疗中作用的认识。在7 y内共有58例急性哮喘患者收住他们的ICU,其中的38%使用过NIPPV,这些患者中最终有3例 需要气管插管。通过NIPPV治疗成功的患者,在治疗早期Paco 2即有显著下降。Soroksky等[210]在一项随 机、安慰剂对照的前瞻性研究中,对比了15例接受NIPPV加传统治疗和仅接受传统治疗的急性哮喘患 者,发现应用NIPPV能明显改善肺功能并降低住院率。

似乎有理由在有呼吸衰竭风险的急性哮喘患者中使用NIPPV,或者将其作为气管插管的替代治疗。 基于NIPPV应用于其他类型呼吸衰竭中的治疗经验,在首次确认患者为高危者 (包括在急诊室内) 时即应早期使用NIPPV。成功地应用NIPPV,需要对患者进行教育,指导患者配合呼吸循环。只要患者不是 极不合作,这些较容易做到。NIPPV对不配合或愚钝的患者很难奏效,且有发生误吸等并发症的危 险。应该给患者选用适配的面罩,在固定面罩之前应指导患者如何配戴以获短暂的适应过程。起始的 通气设定应为气道呼气正压,CPAP或接近0.5 kPa (5 cmH2O) 的PEEP,而吸气压 (或压力支持) 接近0.78 kPa (8 cmH2O)。如果患者在吸气触发呼吸的过程中发生困难,应逐步提高气道呼气正压。如果潮 气量 (VT) 较浅 (<7 mL/kg),可增加吸气压力。患者难得能耐受总压力超过1.47~1.96 kPa (15~20 cmH2O) 而面罩不漏气、也无幽闭恐惧感或面罩不适。当病情改善很快且维持数小时,便可间断撤除面罩或试 着降低支持压力。如果患者的病情在使用NIPPV后改善不明显或处于边缘状态,应当注意:脱离 NIPPV时患者病情可能发生迅速恶化,必需准备好插管所需的各种设备和具备进行下阶段治疗能力的工 作人员。需要进一步研究无创通气在急性哮喘患者中的应用。一些专题小组建议在急性哮喘患者中广 泛应用无创通气有待于这些试验结果[211]

插管和插管后的稳定

无论是否应用NIPPV,如果通过药物治疗患者的病情仍进一步恶化,应选择性进行气管插管。插管 可以在清醒状态下或快速诱导后进行。通常应避免鼻插管,因为哮喘患者鼻窦炎的患病率较高,且可能 存在鼻息肉。由于以下两个理由应尽可能使用最大号的气管插管:导管能增加气道的阻塞,因此插管后动 态过度充气会更严重,而选用大号的导管在一定程度上可能避免这个问题;另外因急性哮喘而插管的患 者,在病情恢复时常排出大量黏液栓,后者很可能会引起小号气管内管的急性阻塞。

机械通气后,20%的患者可能出现心肺衰竭[103] ,原因包括:肺过度充气、血容量减少和镇静剂的使用。为了稳定病情或复苏,插管后的患者在错误指 导下过度充气,很可能出现肺过度充气。在严重的气流阻塞时,即使仅输送正常的分钟通气量也可能 引起实质性的气体陷闭,继而导致静脉回流减少、心输出量减少。既往脱水造成的血容量减少、镇静 剂使用和肌肉松弛均能降低这些患者的体循环血管压力,使回心血量进一步降低 [212]。在输100%氧以避免低氧血症时给患者缓慢气囊充气 (2~3次/min) 便可展示该病理生理过程。在机械通气过程,如果考虑有低血压,短暂 (60~90 s) 撤机 (呼吸暂停测试) 会有帮助[213]。不易察觉的液体丢失和口服摄入减少可造 成患者低血容量,应积极补充血容量并采取措施减少肺的过度充气。当手动缓慢充气不能改善病情 时,应考虑张力性气胸的可能,只要时间容许,应立即安排胸部X线检查。如果过度充气是低血压的 主要原因,应当给患者缓慢充气、补充血容量 (常需要1~2 L或更多)、应用镇静剂以保证人机配合。

镇静剂和神经肌肉阻滞剂的使用

由于为达到低通气量所需的设置不能为清醒和警觉的患者所耐受,因此在进行呼吸机设置前就应讨 论镇静剂的使用。考虑到机械通气的哮喘患者肌肉松弛时会出现各种并发症,医师应尽量仅以镇静剂 维持治疗 (表5),而尽量不用肌松剂。

在插管前、后和插管过程中推荐使用速效的镇静剂,以允许在插管后早期由手动通气向机械通气转 换。咪唑安定是首选的苯二氮类药物,1~2 min起效,允许按需重复给药。与苯二氮和异丙酚一样,氯胺酮也能用于插管并通过持续输注保证机械通气的 哮喘患者维持镇静[214]。由于氯胺酮在成年人中易引 起心率增加、血压升高和精神症状,因此常用于儿童哮喘患者的处理 [215]。异丙酚是一种非常好的镇静剂选择,但在哮喘时常需要联用其他药物以保证充分 镇静。即使没有其他有创性操作,单是气管插管也很痛苦,因此事实上几乎所有患者都需要同时使用阿 片类药物如硫酸吗啡或芬太尼。在需要快速镇静效果时,芬太尼是首选。

肌松药常用于令哮喘患者与呼吸机同步、避免过度充气、便于许可程度的高碳酸血症和减少呼吸 肌做功。然而许多研究指出,呼吸衰竭的哮喘患者会发生难以接受的肌肉松弛后肌病 [216]。在多数情况下肌病是可逆的,但需要几周时间来消除之。大剂 量皮质激素与肌松药联合使用时两者的相互作用有可能导致肌无力,但两类药物中引起该副作用的各自 份额尚不明确[217~219]。由于这些原因,我们坚决主张 哮喘患者避免使用神经肌肉阻滞剂。多种镇静药和止痛药的联用通常能避免使用肌松药。在使用大剂 量镇静剂时,应每日下医嘱,停止持续输注这些药物以避免药物蓄积,并减少机械通气延续的时间 [220]。常用的去极化肌松药物有帕乌龙 (pancuronium)、维库溴铵 (vecuronium) 和阿曲库铵 (cis-atracurium)。阿曲库铵由于能被酯酶降解而在血清中自发分解,因此 是哮喘患者的较佳选择。肌松药可以间歇静推也可以持续输注。如果持续输注,应有床旁神经刺激仪或每 4~6 h停药观察,避免药物蓄积和防止持久瘫痪。仅在必要时或不清醒的患者才使用肌肉肌松剂。

接受机械通气的插管患者的处理

机械通气的目标是在没有循环障碍和肺损伤的情况下维持足够的氧合和预防呼吸停止,直到支气管 扩张剂所产生的效果足以允许中止辅助通气[103] 。以减少动态的过度充气为目标的机械通气策略能获得最佳的治疗结果 [221]。给予充分时间以呼出肺泡内气体并联合治疗呼气阻塞可减少肺的过度充气,可以通 过降低分钟通气量 (改变RR或VT) 或减少吸气时间 (增加吸气流速和使用方波流速) 来延长呼气时间。在临床实践中常常两种方法都用,但应该指出的是决定 呼气时间上,分钟通气量比吸气时间更重要;随着分钟通气量的减少,由增加吸气流速获得的收益也 将减少。通常选择低吸/呼比,这是一种适当呼吸机策略,即延长呼气时间。

十多年前进行的研究[222~224]报道了成人重症急性 哮喘患者机械通气中详细的肺力学。这些研究者指出对于平均体型的成人,起始分钟通气量为6~8 L/min (通过VT 5~7 mL/kg,RR 11~14次/min获得) 加上70~100 L/min的吸气流速,不会引起危险的肺过度充气。但应对肺过度充气进行测定,以确保这些设 置的真正安全性。Williams等[224]指出,在一段长时 间的呼吸暂停 (吸气末肺容量大于功能性残气量) 后的呼出气体是判定动态过度充气发生的最佳指标。然而这种方法的操作较复杂,不能被广泛采用,合适的 替代指标为PEEPi水平和吸气末气道平台压[103] 。但由于胸壁力学属性的改变或因气体陷闭的区域与中心气 道不相通,这些压力也许不能与气体陷闭容积保持良好的一致性 [225]。虽然如此,维持吸气末压力在<3.4 kPa (35 cmH2O) 和PEEPi在<1.5 kPa (15 cmH2O) 是我们合理的床边目标[226]

当降低RRs和VT以使目标水平的呼气末肺容量 高于功能残气量、PEEPi或平台压时,就会出现伴有高碳酸血症的通气不足。这并不重要,但由于过 度充气的减轻可通过改善通气肺单位的灌注以降低死腔/潮气量的比率,因而降低分钟通气量并不总使 Paco2增加。分钟通气量和 (1-死腔/潮气量) 的乘积决定肺泡通气量。所以假设患者产生的CO2 相同,当肺泡通气量增加而分钟通气量减少时Paco2 事实上会下降。而许多患者也需要低通气以达到最小过度充气的目的。这在急性哮喘患者是能够很好耐受 的,只要Paco2不超过90 mmHg,并避免Paco2的急性增加[227~229] ,大多数患者也能耐受低动脉血pH值。对于孕妇和颅内压增高的患者应尽可能避免急 性高碳酸血症,因为它能引起子宫血流减少导致胎儿宫内窘迫;或者增加脑血流使颅内压进一步升高。

如果达到前面提到的PEEPi值和气道平台压值这一目标,气道峰压常常与此无关,且常超出设定 的警报值。既然所选呼吸机支持模式的目标是通过应用多量镇静剂以控制RRs在较低的水平,因此模 式的选择不是非常重要。但是辅助-控制模式通气对这些患者可能是用途最小者,因其可能造成更严 重的过度充气[230,231] ;另外由于可能加重过度充气,也不应通过呼吸机回路提供外源性PEEP [232]。总之,对于呼吸衰竭的哮喘患者,呼吸机应用的早期阶段 通气模式无关重要,因为治疗的目标是低RRs的控制通气。

机械通气中的辅助治疗

极少数情况下,上述的策略不能既保证动态过度充气维持在安全水平之内又获得足够的通气,这 时应考虑其他的治疗方法。吸入全身麻醉药用于接受机械通气的哮喘患者已有多年历史,但使用中需 要专家参与,且目前尚无应用这种方法的详细、对照研究。氟烷和氨氟醚具有支气管扩张作用,能迅 速降低吸气峰压和Paco2,且停药后作用迅速消失 [233]。氦氧混合气可用于机械通气支持治疗过程 [234],由于可能通过改善失调而改善肺泡-动脉间的阶差,因此即使在需要输氧的重症哮喘患者也可以使用。 这一点很重要,因为当氦气浓度低于70%~80%时,吸入低密度气体所带来的优势就迅速丧失了。在机 械通气中应用氦氧混合气可引出很多实际问题:呼吸机的流量仪是通过气体密度来测定 VT,应用氦氧混合气如不进行校正,V T值可能会被低估。其他促进黏液运动的治疗包括胸部物理治疗、化痰药或祛 痰药,在设有对照的研究中未能证实其有效性。有些学者推荐支气管肺灌洗,但没有很好研究过,且 理论上有风险,仅在黏液填塞等非常特别的情况下才可进行 [235]

机械通气后的继续药物治疗和撤机

患者的病情在呼吸机治疗下逐渐稳定的同时,继续以前面提到的药物治疗原发病是非常必要的。 除非存在禁忌证,所有患者均应注射皮质激素、大剂量b受体激动剂和IB。对接受机械通气的患者使 用气溶胶治疗时应考虑以下问题:使用的雾化器种类、pMDI 线路上接储雾罐的治疗方式、这种连接的时间、通气模式、 VT、线路上的湿化和工作循环[236, 237]。对气雾治疗的要求很高,因为一些增加气溶胶 播散的通气参数,如吸气流速降低和VT 加大可能对过度充气产生副作用[238]。对这些有风险的患者,折 中的方法是通过置于气管插管附近的雾化器持续传送气溶胶,此时只有很少的药物能被传送到作用部 位。对这些患者 pMDI 在常规支气管扩张剂治疗中比雾化器有多方面的优势。患者拔管后应继续在ICU内 密切观察24 h,在这期间医师应将重点放在将病人安全转往普通病房和加强对门诊病人的处理方 面。

哮喘并发呼吸衰竭的转归

据报道在ICU内急性哮喘患者的死亡率为0%~22%,这取决于患者的年龄和再次发作的持续时 间[239~242]。最近的医学文献中才出现有关ICU中哮喘 患者治疗结果的详细报道。Afessa等[243] 分析了3y内收入某一市区医院ICU中的89例患者,其中36%需 要有创机械通气,20%的患者最初使用无创通气,最终11例死亡,占所有患者的8.3%,占机械通气 患者的21%。与死亡率有肯定关系的因素包括:较低的初始 pH、较高的初始Paco2、较高的APACHE (acute physiology and chronic health evaluation)II 评分和脏器衰竭。有4位患者在入住 ICU 前出现过心肺骤停,其中3位患者死亡。Gehlbach等[244] 研究了首次入住ICU的78例并进行正压通气治疗的哮喘持续 状态患者,其中56例在ICU期间作了气管插管,另外22例单用NIPPV治疗,最后3例死亡,病死率 为3.8%;中位住院时间为5.5d。女性、气管插管、使用神经肌肉阻滞剂超过24 h、APACHE II 评分增高和在收住ICU前使用过吸入皮质激素分别与住院时 间延长有关。

总  结

急性哮喘是急诊室和重症监护科医师们面临的一种常见内科急症,经过正确的处理其死亡率很低; 但如伴有其他难以控制、且病情在致死性哮喘发作前数天甚至数周逐渐恶化的急性哮喘患者还是会死亡 的。这些发现提示对于很多患者存在发现和逆转这种恶化的机会。对哮喘急性发作的评估过程包含两 个不同层面的内容:确定发作的严重程度、评定对治疗的反应。治疗的目标可以概括为通过输氧以维 持足够的动脉血氧饱和度;通过反复应用速效支气管扩张剂 (b受体激动剂和抗胆碱药) 减轻气流阻塞;应用全身性皮质激素治疗气道炎症反应以预防再次发 作。很多收住ICU的急性哮喘患者,仅仅是为了再多些时间来继续执行急诊室制定的治疗方案和等待呼 吸功能的改善。少数患者由于治疗起效前或治疗前出现呼吸衰竭而需要正压通气支持,对这些有危险 的患者需要应用特异性机械通气策略以获得最佳的治疗结果。

(韩伟 译;周新 校)

参 考 文 献

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【英文原件请参阅 Chest, 2004; 125: 1081-1102】