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气管造口术在呼吸衰竭患者中的应用—— 更多的问题亟待解决

对于需要长期进行机械通气治疗的危重患者,气管造口成形术是最常应用的手术操作之一 [1, 2]。与经喉气管插管相比,气管造口术不仅可以使患者感 觉更舒适,更有利于肺灌洗,提高气道安全性,而且可降低气道阻力 [3~5]。而降低气道阻力对于那些由于气管分泌物黏附而导致气管导管内狭窄的患者显得 尤为重要[6]。对于解剖结构正常的患者,医师可以 运用经皮穿刺术在床边安全地实施气管造口术[7, 8]。尽管目前对于长期需要机械通气的患者经常进行气管 造口术,但这一操作还存在一些基本问题尚未解决,包括:(1) 对于何种急性呼吸衰竭患者应当使用气管造口术?(2) 在患者机械通气的过程中,何时应该实施气管造口术?(3) 运用气管造口术后对患者的预后有何益处[9, 10]

在2004年第1期CHEST杂志中,Engoran等介绍了他们有关气管造口术在需长期呼吸支持的患者中 应用的经验。研究者们回顾性分析了本单位3 y内共429例在机械通气同时进行气管造口术的患者,占该院同期所有进行机械通气治疗患者的8.3 %。结果显示,接受气管造口术患者的总体病死率为22.1 %。在气管造口术的患者中,比较死亡组与存活组,具有统计学意义的差异如下:死亡组的年龄更大、入 院为非外科、新出现肾功能不全、未置入胃饲管、血红蛋白浓度低。死亡组中置入胃饲管的患者人数 较存活组明显少,提示两组患者确实存在某些差异。死亡组患者的疾病可能更为严重,从而阻碍了 胃饲管的置入。尽管未提供以急性生理和慢性健康状况评估 (acute physiology and chronic health evaluation, APACHE) 分值来表示的疾病严重度数据,但正如该文表1所示,两组患者在实验室检查基线值、年龄 以及伴发疾病上存在差异,提示死亡组患者的病情较治疗组重。死亡组患者未置入胃饲管另一可能是 由于医务人员的疑虑或偏见——倾向认为这些患者住院期间存活的可能性很小而不予插胃饲管。曾有一 篇对需长期机械通气患者的研究表明[11],尽管在进 入ICU时的疾病严重程度相似,但接受气管造口术患者的病死率仍较未行气管造口术患者低,且差异 有统计学意义。这些研究结果支持了这种假设——收住重症监护室的患者尽管病情相似,所接受的治疗系 根据临床医师对患者预后的不同评估而不尽相同[12]

Engoren等调查了334例存活出院的患者,118例 (35.3 %) 出院时仍完全离不开呼吸机治疗,25例 (7.5 %) 需间歇呼吸机治疗,而191例 (57.2%) 完全不需要机械通气治疗。与出院时仍需要机械通气的患者比较,出院时完全摆脱机械通气患者的住院时 间更长,花费也更多。最终接受气管造口术患者的总体生存率是差的,出院后的1 y死亡率为36%,2 y死亡率为42%。在所有填写了SF-36短问卷调查的患者中,尽管其心理健康状况均报道良好,但由于 基础疾病及合并存在的其他疾病,患者仍存在很多重大的生理障碍。因此,对因急性呼吸衰竭而接受 气管造口术的少数患者需要更广泛的医学治疗,以保证其生活质量。

最近发表的这些资料是否有助于回答上述有关急性呼吸衰竭患者实施气管造口术的若干基本问题呢? Engoren等认为一部分特定的患者亚群可能会因气管造口术而得益。那些在住院期间可能会存活的患者 显然会受益,但是在入院早期识别哪些患者会存活有一定难度。没有肾功能不全,且入院时不伴有其 他疾病的年轻患者,较那些无这些情况的患者生存概率更大。然而,另有一些研究 [1,13] 表明确有很多患者受益于气管造口术并确实存活下来。有关长撤 (呼吸) 机期治疗的1 y存活情况报道,也与Engoren等的报道的情况一致,而且还包含各种病情的患 者[14]。所以,临床医师必须掌握有效的临床评估方 法,用以判断每个患者是否有存活的希望,以及能否因做了气管造口术而受益。

与哪些患者应该实施气管造口术有关的另一个问题是何时行该项操作。Engoren等指出,他们的患 者通常在急性呼吸衰竭入院后约2 wk实施气管造口术,但实施气管造口术的具体时间变化范围很大。 这些研究者没有对早期施行气管造口术是否较晚期施行更能改善治疗结果、缩短住院时间进行评价。其 他的一些研究[15~17] 认为早期实施气管造口术可以使患者使用机械通气的时间和住院时间缩短。医疗资源 的总体耗费也与气管造口术实施的时间有关,特别是当它使患者住院时间缩短时 [17]。但必须注意接受气管造口术的患者被转往长期护理机构所导致医疗费 用转移问题[18]

最后的问题是怎样的患者其预后会得益于气管造口术,目前一致的观点为使用气管造口术后,患者 的舒适感明显优于长期经喉气管插管者,但关于这一点尚未很好地研究过 [10]。气管造口术后气道阻力的下降以及呼吸作功的减少,可以使得患者的脱机 成功率增加,并减少呼吸机的使用时间[5, 10]。然而,由于目前研究的质量问题 (缺乏足够的对照组、双盲以及应用统一的机械通气治疗和撤机方案),限制了 从这些研究中得出结论的可靠性。因此,有关在急性呼吸衰竭的患者中如何最优化地应用气管造口术等 一些基本问题仍未得到满意解答。Engoren等报道一些深入的研究 [1, 11],阐述了有关急性呼吸衰竭中现有治疗措施的重要观点。这些研究也为今后开展更大 规模、前瞻性临床试验提供了理由和动机,旨在更确切解答有关气管造口术在急性呼吸衰竭患者应用这 一重要临床课题。

Marin H. Kollef, MD, FCCP

St. Louis, MO

(张旻 译;周新 校)

Dr. Kollef is Associate Professor of Medicine, Pulmonary and Critical Care Division, Washington University School of Medicine, and Medical Critical Care Director, Respiratory Care Services, Barnew-Jewish Hospital.

Correspondence to: Marin H. Kollef, MD, FCCP, Washingtong University School of Medicine, Box 8052, 660 South Euclid Ave, St. Louis, MO 63110; e-mail: kollefm@msnotes. wustl. edu

参 考 文 献

1 Esteban A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458

2 Carron JD, et al. Laryngoscope 2000; 110: 1099-1104

3 Caruso DM, et al. J Burn Care Rehabil 1997; 18: 424-428

4 Wood DE. Chest Surg Clin N Am 1996; 6: 749-764

5 Diehl JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 383-388

6 Chiraq S, et al. Crit Care Med 2003 (in press)

7 Freeman BD, et al. Crit Care Med 2001; 29: 926-930

8 Barba CA. Surg Clin North Am 2000; 80: 957-973

9 Heffner JE. Chest 2001; 120: 477S-481S

10 MacIntyre NR, et al. Chest 2001; 120: 375S-395S

11 Kollef MH, et al. Crit Care Med 1999; 27: 1714-1720

12 Kollef MH, et al. Crit Care Med 1999; 27: 2125-2132

13 Chailleux E, et al. Chest 1996; 109: 741-749

14 Scheinhorn DJ, et al. Chest 2001; 120: 482S-484S

15 Rodriguez JL, et al. Surgery 1990; 108: 655-659

16 Lesnik I, et al. Am Surg 1992; 58: 346-349

17 Brook AD, et al. Am J Crit Care 2000; 9: 352-359

18 Dasgupta A, et al. Chest 1999; 116: 447-455

【英文原件请参阅Chest, 2004; 125: 7-9】

 
     
       




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