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经胸腔镜喷撒滑石粉预防晚期COPD气胸复发

Pyng Lee, MD; Wee See Yap, MD; Wee Yang Pek, MD; and Alan Wei Keong Ng, MD

目的:对一组慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 合并自发性气胸 (SP) 患者,在局麻下经胸腔镜喷撒滑石粉 (TP) 预防气胸复发的疗效和安全性进行前瞻性研究。

方法:收集和分析该组患者的临床检查、术后并发症、胸腔内引流管的留置时间、住院天数 及预后等资料。

结果:41例COPD患者 (38例男性,3例女性),平均年龄为 (70.7±7.2) 岁,其平均FEV1为 (41±14)% 预计值。多数SP面积为20% ~ 50%,34%为复发性。将3 g滑石粉喷撒进胸腔,没有出现并发症。13例 (32%) 患者主诉有疼痛,5例 (12%) 发热,27例 (66%) 出现皮下气肿,7例 (17%) 漏气时间延长。术后胸腔引流和住院时间分别为4 d和5 d。中位随访期35个月,成功率95%。4例FEV1<40%预计值的病人在术后30 d内死亡,死亡率10%。FEV1 (L)、FEV1 (%预计值) 和缺血性心脏病是影响胸腔镜术后早期死亡率的危险因素。

结论:胸腔镜下TP可以有效地预防气胸复发,死亡率低,适用于晚期COPD患者。

关键词:慢性阻塞性肺疾病 (COPD); 气胸 (pneumothorax); 喷撒 (poudrage); 滑石粉 (talc); 胸腔镜检查 (thoracoscopy)

From the Department of Respiratory and Critical Care Medicine (Dr. Lee), Singapore General Hospital; and the Department of Respiratory Medicine (Drs. Yap, Pek, and Ng), Tan Tock Seng Hospital, Singapore.

Correspondence to: Pyng Lee, MD, Consultant, Department of Respiratory and Critical Care Medicine, Singapore General Hospital, Outram Rd, Singapore 169608; e-mail: gm3lp@sgh. com. sg

外伤的自发性气胸 (spontaneous pneumothorax, SP) 是一种常见病[1, 2]。原发性SP见于无基础性肺疾病的患者,而继发性SP多为COPD的并发症 [3]。如果这些患者未进行胸膜固定术或胸膜摩擦粘连术, 则5 y内复发气胸的可能性为30% ~ 50%[4]。继发性SP和至少复发过一次SP的患者再复发率更高 [1, 5]。椐估计COPD第一次气胸的复发率是43%[3]

继发性SP可危及生命。相同年龄的COPD患者,发生气胸的患者死亡率可增加3.5倍 [6]。一项研究[7] 显示这些患者5%死于胸腔插管之前。虽然其后的研究 [5, 8] 显示其死亡率没有那样高,但美国胸科医生学会仍推荐包括胸腔内插管和针对预防SP复发等 在内的继发性SP治疗方案[9]

虽然经外科开胸或视频辅助胸腔镜术 (video-as-sisted thoracoscopic surgery,VATS) 行肺大疱切除和壁层胸膜摩擦粘连或胸膜切除术[10] 因有确切的预防气胸复发作用而被提倡,但其均需全身麻醉、双腔 管气管内插管和单肺通气,易导致较严重的并发症和较高的死亡率 [11]。而且在我们的医疗工作中,经常遇到由于COPD及相关的合并症而不能耐受全身麻 醉和手术,但又需要治疗以预防SP复发的患者。为此,我们对一组中至重度COPD合并SP的患者在局麻 下经胸腔镜 (medical thoracoscopy,MT) 喷撒滑石粉 (talc poudrage,TP) 治疗的安全性和预防SP复发的疗效进行了前瞻性研究。本研究方案符合1975年赫 尔辛基宣言的原则。

材 料 和 方 法

患者

该项研究中的患者均为1997年11月至2001年12月期间进行MT-TP的中至重度COPD合并SP患 者。SP面积分为 <20%、20% ~ 50%和 >50% 3类,根据正位和侧位胸部X线片 (chest radioyraph, CXR) 所测得两层胸膜间的平均间距而定[12],COPD 的严重度根据患者在MT-TP前的1 y内测得的应用支气管扩张剂后的FEVI (L)、FEVI (%预计值) 和FEVI/FVC (%) 而定。患者FEVI/FVC <70%,30%预计值 ≤FEVI <50%预计值为中度COPD;FEVI/FVC <70%,FEVI<30%预计值为重度COPD[13] 。根据纽约心脏协会 (NYHA) 分级系统和美国麻醉科医师协会 (ASA) 身体状态分级,估算患者的劳力性呼吸困难严重度以及是否适合作MT-TP。

所有患者在术前均签署知情同意书并前瞻性随访至2002年12月。收集受试患者的一般情况、手术 相关并发症、胸腔引流的持续时间、住院时间以及预后等资料。

分析

两组资料比较应用c2检验、Fisher精确检验和 秩和检验。P≤0.05为有显著性意义。

步骤

所有患者给予鼻导管吸氧2 L/min,肌内注射50 mg哌替啶和0.6 mg阿托品。在手术开始时静脉注射咪达唑仑1 ~ 5 mg,其后持续静脉滴注以保持患者的舒适,管理呼吸的同时持续监测ECG、BP和血氧。

单孔穿刺行MT术在手术室进行。患者取侧卧位,1%利多卡因局部麻醉,经胸腔导管注射500 ~ 600 mL气体进入胸膜腔使肺部分萎陷。将与视频摄像机和监视器相连的硬质胸腔镜 (Wolf Medical Instruments Corp; Vernon Hills, IL) 经一个直径为7 mm的套管针 (含有窥镜通芯、导管、喷射头) 插入腋中线第4或第5肋间隙。检查胸膜腔,然后根据Vanderschueren [14] 分类标准对肺组织的病变状况进行分级,并松解胸膜和肺之间的粘连,对肺大疱和漏 气不予处理。

用注射器经导管向胸腔内喷撒3 g消毒后的不含石棉滑石粉 (Merck;Darmstadt, Germany),通过胸腔镜观察其是否均匀地涂布于脏层和壁层胸膜,然 后胸腔内放置28F引流管,用1.96 kPa (20 cmH2O) 的负压进行水面下闭式引流2 d或至漏气停止。术后复查胸片以确定引流管位置及肺的复张情况。口服 吗啡类药物曲马多以止痛。

结  果

41例 (男性38人,女性3人) SP患者进行了MT-TP治疗,平均年龄 (70.7±7.2) 岁。术后中位随访观察35个月 (18.5 ~ 47个月)。所有患者平均吸烟 (52.8±22.3) 年包。24例 (59%) 既往有结核感染史,12例 (29%) 有缺血性心脏病 (ischemic heart disease,IHD)。30例 (73%) 患有中度COPD,另外11例 (27%) 患有重度COPD。平均FEV1 (0.88±0.28) L,平均体重指数 (body mass index,BMI) 为 (17.2±3.0) kg/m2。15例 (37%) 为NYHA分级中的Ⅲ级或ASA分级中的3级,26例 (63%) 为NYHA分级中的Ⅳ级或ASA分级中的4级。

大多数患者因胸痛 (30例,73%) 和进行性呼吸困难加剧 (41例,100%) 急诊就诊。27例 (66%) SP面积20% ~ 50%,9例 (22%) >50%,5例 (12%) <20%。14例 (34%) 复发性SP患者既往未给予特殊治疗。所有患者初始治疗均予胸腔插管引流和吸氧 (表1)

大多数患者入院4 d内进行了MT-TP,使用了2 mg咪达唑仑镇静。21例 (51%) 胸腔镜下示肺组织无异常 (Ⅰ级),2例 (5%) 有胸膜粘连 (Ⅱ级),5例 (12%) 有<2 cm的肺大疱 (Ⅲ级),13例 (32%) 肺大疱 >2 cm (Ⅳ级)。每例患者使用了3 g滑石粉,没有一例出现血氧饱和度下降至 <90%、呼吸衰竭或严重支气管痉挛而需要气管插管和机械通气的情况。

26例患者 (63%) 在MT过程中有咳嗽,13例 (32%) 在TP后即主诉疼痛,5例 (12%) 在术后48 h内有发热 (体温 ≥38℃,但细菌培养阴性),27例 (66%) 有皮下气肿但不需要外科处理。手术期间没有患者发生需要行开胸手术或输血的并发症,所有患 者MT-TP后肺完全复张 (表2)

7例患者 (3例Ⅰ级,1例Ⅱ级,3例Ⅲ级) 因胸腔漏气超过1 wk而行插管引流和负压吸引。其中2例 (年龄分别为84和72岁) 由于第一次胸腔插管所致肺损伤而漏气持续23和24 d,术后行双管引流。他们有IHD和高血压;FEV1 分别是0.81 和1.21 L。他们均拒绝外科手术修复漏气而行保守治疗后痊愈出院。在研究随访期间他们仍然健在且未复发气胸。

此项研究的30 d死亡率是10%。1例患者MT-TP术后24 h内死于急性心肌梗死,2例死于肺炎,1例术后2 wk死于COPD。这4例患者均为老年男性,SPs>20%,合并严重COPD和IHD (表3)。据观察,FEV1绝对值 (L)、FEV1 (%预计值) 和IHD是导致术后早期死亡率增高的危险因素 (P≤0.05,表4图1)。1 y的死亡率是17% (7例死亡)。这些病人分别死于肺炎 (4例)、COPD (2例) 和急性心肌梗死 (1例)。

所有受试患者的COPD均接受了长期的定期随访。MT-TP的长期疗效定义为在MT-TP后任何时间 不需要因为该病而进行进一步治疗,在中位随访35个月 (19 ~ 47个月) 后该比例是95%。2例SP患者分别在MT-TP后3和6个月各有1次复发,他们均通 过胸管注入滑石粉而治愈。虽然大多数患者 (38例,93%) 影像学检查显示肋膈角变钝,但34例病人1 y后复查肺功能并没有显示肺功能受限 (表5)

讨  论

COPD是一重大的世界性卫生问题[15],急性呼 吸衰竭、气胸、肺炎、肺栓塞、心律失常是COPD死亡的主要原因 [16]。治疗COPD合并SP的目的不仅包括胸腔引流促进肺复张和胸膜破口愈合,更重要 的是应考虑尝试持久的胸膜粘连以预防气胸复发。虽然近年来由于胸外科的医疗设备和器械的不断改 进,使VATS得以广泛应用,它对于老年人也是相对安全的 [17, 18],但进行VATS仍需要全身麻醉、双腔管气管内插管和单肺通气。而进行MT时,仅需 局部麻醉,且在患者自主呼吸下进行。选择VATS还是MT-TP治疗SP取决于若干因素 [19~21]。年轻人复发气胸可行VATS;如果看得到有肺大疱,可予大 疱切除并行胸膜磨擦粘连[9]。老年继发性气胸患者进 行全麻有一定危险,MT可检查肺气肿病变,运用TP可行胸膜粘连 [14, 19, 20]。椐报道,在获得永久性胸膜粘连的疗效方面,TP [20,22] 可与人工胸膜摩擦粘连[23]、全部或肺顶胸膜切除 [10, 24] 以及滑石粉粘连剂 [25] 相比。事实上Colt等[26] 的动物研究显示经胸腔镜行TP所获疗效更好,其胸膜粘连面比用机械摩擦粘连 或滑石粉粘连剂更广。机械摩擦粘连或滑石粉粘连剂引起的粘连主要位于受重力影响的部分。

虽然有许多滑石粉粘连剂[3,4,9,25] 和VATS[17~20, 22, 24] 治疗气胸的疗效报道,但主要是用于原发性气胸。椐我们所知,还没有关于运用MT-TP预防中至重度 COPD病人SP复发的疗效和安全性研究报道。我们的研究显示,MT是相对安全的,可避免重大、需 开胸处理的并发症,且其长期疗效达95%。21例患者 (51%) 在MT术中内镜下可见肺组织呈正常外观 (Ⅰ级),但这实际低估了大疱的发生情况。18例有明显肺大疱患者 (Ⅲ和Ⅳ级) 的即时和2 y成功率分别是100%和94%。同样,肺大疱 >2 cm (Ⅳ级)、主张行肺大疱切除术的患者,在MT-TP后1和2 y成功率为92%。这些结果与Liu等[22] 的报道一致。Liu等对一组13例患弥漫性肺气肿伴顽固性气胸、经胸腔 镜喷撒滑石粉以治疗气胸而未行肺大疱切除的患者 (年龄55 ~ 71岁) 观察了22个月。另外,MT-TP后的胸腔管引流持续时间、住院天数和术后即时及长 期疗效也与VATS和肺大疱切除[17, 27]、以及限制性开胸手术所获结果类似[28]

虽然5例病人 (12%) 在术后48 h内出现发热,但血培养阴性,没有发生术后脓胸。本组皮下气肿 发生率高于其他报道[29, 30],这种轻微的并发症是由于对壁层胸膜的操作过程中患者咳嗽所致,不需处理 可自行消散。在套管针插入胸腔之前,先向胸腔内注入0.5%的利多卡因可避免这种并发症 [31]

TP可能引起ARDS[32~34],推测可能与滑石粉进 入全身循环有关。滑石粉的剂量[32]、粉粒大小 [33]、不同的滑石粉制剂以及胸膜活检[34] 都可能与其有关。所有患者所用滑石粉颗粒均 <50 mm (另有2例病人为预防SP复发加用了滑石粉粘连剂),其均未发生 呼吸衰竭或胸片双肺浸润。虽然他们有胸膜增厚,但在1 y中未发生明显的限制性肺功能障碍,在以后的随访中也无间皮瘤表现。

本研究中30 d内的死亡率高于其他的研究报告[10, 22, 35, 36],原因为死亡的4例患者均存在严重的基础疾病,其BMI低、FEV 1<40%预计值、NYHA Ⅳ级、ASA 4级。Jaklitsch等[36] 的研究报道,在老年人中行VATS的死亡率 <1%,其FEV1>1.6 L,而本研究的患者中位FEV1是0.58 L。此外,患者合并IHD,这是术后早期死亡的又一危险因素。因此, 我们告诫不是所有COPD患者都适合作MT-TP,尤其是FEV 1≤0.7 L、同时患有IHD的患者。这组患者选择经胸腔插管注入滑石粉粘连剂可能较为安全。

随着医疗技术的快速发展、麻醉药物安全性的提高和肺通气方法的改善,需要进一步研究每一种 治疗方法对继发性气胸患者的安全性和治疗效果:限制性开胸手术、VATS、MT -TP或胸腔内注射滑石粉粘连剂,哪一种方法是最佳的。

(王彤 译;殷凯生 校)

参 考 文 献

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【英文原件请参阅 Chest, 2004; 125: 1315-1320】

 
     
       




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