<%@LANGUAGE="JAVASCRIPT" CODEPAGE="936"%> 无标题文档
     
   
     
 

 

体重减轻对肥胖妇女呼吸功能和气道反应性的影响

Shawn D. Aaron, MD, MSc; Dean Fergusson, PhD; Robert Dent, MD; Yue Chen, PhD; Katherine L. Vandemheen, BScN; and Robert E. Dales, MD, MSc

背景:基于人群的研究已表明,女性肥胖和哮喘发病率的增加存在关联。

方法:采用前瞻性研究方法对58例体重指数 > 30 kg/m2的肥胖妇女 (其中24例为哮喘患者) 进行为期6个月的强化减肥计划,以确定支气管反应性、肺功能和疾病特有的健康状况是否与体 重的减轻存在相关性。

结果:6个月内患者体重平均减轻20 kg。与治疗前比较,体重每降低10%,FVC便改善92 mL (P=0.05),FEV1改善73 mL (P=0.04),但支气管反应性未随体重减轻而有显著变化 (P=0.23)。体重较治疗前减轻 > 13 %者的FEV1 (P=0.01)、FVC (P=0.02) 和TLC (P=0.05) 比体重减轻最少的1/4患者有显著改善,但没有一组患者的乙酰甲胆碱反应性有显著性变化 (P=0.57)。完成6个月减肥计划患者的呼吸健康状况均有改善,不论其体重减轻多少。

结论:体重减轻能改善肥胖妇女的肺功能,然而这种改善与气道反应性的改变无关。

关键词:哮喘 (asthma); 肥胖 (obesity); 肺功能 (pulmonary function)

肥胖症的发病率在全球范围内呈增加趋势,在许多工业化国家已达到流行的比例 [1]。最近一项横断面研究提示,女性肥胖和哮喘存在明显的关联。加 拿大一项对于人群的研究[2] 显示,肥胖妇女与非肥胖妇女相比,哮喘发病率的校正比值比为1.52;英、 美两国对于人群的研究[3~5] 也得到了类似的结果。提示加拿大、英国和美国肥胖妇女哮喘的发病率呈增 加趋势。

一项设置对照的临床试验[6] 对38例肥胖哮喘患者随机进行8 wk监控减肥计划或对照研究,结果减肥组患者的FEV1 和FVC值较对照组明显改善。同样,以针对特定疾病的生活质量问卷评估的健康状 况也有相似的改善。然而,这项研究并未评价乙酰甲胆碱反应或检测其他与哮喘关联的气道反应性。 因此,所观察到的肺功能和呼吸健康状态的改善,是由于哮喘和气道反应本身的改善,还是由体重显 著减轻后发生的呼吸系统体积负荷降低所致,尚不明确。

本研究的目标是确定超重妇女的体重变化与气道反应性之间是否存在关联。我们研究了58例体重指 数 (body mass index, BMI) > 30 kg/m2的妇女以明确:(1) 体重减轻是否能改善这些受试者的肺功能;(2) 这些改变是否与支气管反应性的改善相关。

材 料 和 方 法

患者

选择进入渥太华医院 (Ottawa Hospital) 减肥门诊并同意参加本研究的连续女性患者 (BMI > 30 kg/m2) 入组本研究。我们在夏季和冬季招选了例数几乎相等的患者以排除可能存在的支气管反应性的季节性改 变。排除标准:长期口服皮质激素作为常规基础治疗;怀孕期;3个月内有心肌梗死或脑卒中的病史; 有主动脉瘤的病史。本研究经渥太华医院研究伦理委员会批准,所有研究对象均签署知情同意书。

患者的三餐饮食为液体食物替代,每餐食物包含300千卡热量 (40%的热量由蛋白质、30%由糖类、30%由脂肪提供)。重度肥胖者 (BMI > 35 kg/m2)参加长期计划,每天900千卡热量的饮食持续12 wk;轻度肥胖者 (BMI 30 ~ 35 kg/m2) 参加较短的计划,每天900千卡热量的饮食持续6 wk[7]。对所有病例,每周1次常规咨询、限热量饮食和随访,至 少持续6个月。

通过3次配对研究访视作出对患者的评价,包括:减肥计划开始前、减肥计划开始后3个月时和 减肥计划开始后6个月时。在首次访视时,进行支气管扩张剂使用前、后的肺量计法测定,并测定体 积描记肺容量。测量由符合美国胸科协会标准的注册呼吸技师进行。测定需在支气管扩张剂停药至少 12 h后进行。在同一周的第二次访视时,进行标准化的支气管激发试验 [8,9]。渐增吸入乙酰胆碱的浓度,每次吸入后按照已发表的方案 [8,9] 进行肺量计测定。一旦FEV1下降超过基线的20%或乙酰胆碱浓度 达到 32 mg/mL时即终止测试。所有的研究访视均在患者病情稳定并接受常规剂量的哮喘抗炎药物治疗时 进行。

在入组时和6个月的研究期内每3个月用St. George 呼吸问卷 (St. George Respiratory Questionnaire,SGRQ) 进行一次症状和针对该疾病的生活质量评估[10] 。该问卷调查表包括以下内容:症状 (由特异性呼吸症状引起的呼吸窘迫); 活动 (由气短引起或因气短而受限制的体力活动)和影响 (呼吸系统疾病的社会和心理作用)。评分值降低提示健康状况改善,SGRQ总积 分变化大于4者有临床意义[10,11]。每次访视时记录患 者的呼吸症状、用药情况、室内外及与工作相关致敏原接触情况的变化、吸烟、饮食以及活动等。

统计分析

以集中趋势和离散度评价患者的基线特征,计算 Pearson 相关系数以描述体重改变与FEV1、FVC、PC 20 (provocative concentration of a substance causing a 20% fall in FEV1) 和SGRQ总积分之间的关系。

以线性回归模型计算58例患者的相对体重变化及其对肺功能 [FEV1、FVC和TLC (total lung capacity)]、气道反应性 (即 PC20) 和生活质量 (即SGRQ) 绝对变化的影响。对FEV1、FVC和TLC 绝对值变化根据年龄和身高进行校正。气道反应性的变化以乙酰甲 胆碱反应性变化的log2值表示,并通过哮喘和特应性 病史以及吸烟状况予以校正。回归系数乘以10代表10%的相对体重减轻。

根据以往对渥太华医院减肥门诊患者的观察,1/4患者的体重未能较治疗前减少10%以上。因此本 研究方案规定在6个月观察期结束后,将相对体重减轻最少的 1/4 患者和其余的 3/4 患者作比较。将完成 6 个月随访的 50 例患者按体重减轻最少的 1/4 患者和其余的 3/4 患者分为两组。所有测定结果以95%可信区间的绝对变化平均值表示。

结  果

病人特征

58 例患者入选本研究,均完成基线测定和 3 个月时的评价。8 例患者在 6 个月的访视期完成前退出研究。患者的平均年龄为 (44±13) 岁。58例患者中的24 例 (41%) 有经医师诊断的哮喘史 (表1),21例 (36%) 入组时接受哮喘药物治疗。入选患者的 BMI平均值为 (43.1±8.8) kg/m2,平均体重 (115±26) kg。完成研究的50例患者6个月内体重平均减轻20 kg (0 ~ 35 kg),或是治疗前体重的17.4%。

相对体重减轻最少的 1/4 患者在 6 个月内较治疗前平均减轻 (8.0±4.5) % (0% ~ 12%),其余 3/4 的患者较治疗前平均减轻 (18.8±4.9) % (13% ~ 31%)。两组患者在年龄、吸烟状况、BMI、特应性和哮喘的比例等方面的基线值均无显著性差异(表1)

入组患者中没有在6个月的研究期内因哮喘而需要急诊就医者,也没有哮喘维持用药方面的变化。

肺功能变化

全部58例患者的体重减轻和未校正的FEV1变化 之间存在明显的相关性 (r=0.29; P=0.040),和未校正的FVC 变化之间也存在一定的关联,但无统计学意义 (r=0.27; P=0.05) (图1)。但体重减轻和气道反应性的变化之间没有明显的相关性 (r=0.19; P=0.203) (图2)

较治疗前体重每降低10%,FVC (经年龄和身高校正) 改善92 mL (P=0.05),FEV1 (经年龄和身高校正) 改善73 mL (P=0.04)。体重减轻对乙酰甲胆碱反应改变的作用不显著。较治疗前体重每降低10%, PC20 (经哮喘、特应性和吸烟状况校正) 变化的log2值改善0.53,等于双倍稀释后浓度的一半 (P=0.23)。肺功能 (如TLC) 的校正并不影响这一结果 (PC20改善0.27;P=0.58)。

24 例哮喘患者的 PC20未随体重减轻出现改善。这些患者较治疗前体重每降低10%,PC 20变化的 log2 值改善仅为0.19 (双倍稀释后浓度的1/5;P=0.66)。

50 例患者完成全部 6 个月随访,并按相对体重减轻的程度分为 4 层。其中上3/4部分的患者在 6 个月内相对体重减轻 ≥ 13%,而下 1/4 部分患者的相对体重减轻 < 13%。上 3/4 部分和下 1/4 部分的患者FEV1改善的程度有显著性差异 [两组患者的 FEV1 分别平均改善 (0.14±0.17) 和 (-0.01±0.15) L; P=0.01]。两组患者对FVC 和 TLC 的改善是相同的,FVC 分别平均改善 (0.21±0.22) 和 (0.04±0.22) L (P=0.02),TLC 分别平均改善 (0.21±0.43) 和 (-0.10±0.56) L (P=0.05) (图2)

上3/4和下1/4部分的患者之间,乙酰甲胆碱反应绝对变化的平均值无显著性差异 (P=0.57)。上 3/4 患者乙酰甲胆碱反应性的 log2 值平均变化为 0.18±1.99 (双倍稀释后浓度的 1/5 为阳性改变),而下 1/4 患者的平均变化为 -0.23±1.19 (双倍稀释后浓度的 1/5为阴性改变) (图2) (两组比较的P值为0.57)。

健康状况的变化

所有进行减肥计划患者的疾病特异性生活质量 (以SGRQ量表评价) 均有显著改善。SGRQ的各部分虽均有显著改善,但变化最大的是“活动”部分 (图3)。6 个月内相对体重减轻程度与SGRQ总积分的变化之间无相关性 (r=-0.12, P=0.44)。相对体重减轻最少的下1/4 患者与体重减轻明显的上3/4患者的 SGRQ 总积分改善情况相似 [SGRQ总积分平均改善分别为 (-11.8±13.1) 和 (-8.7±10.5) U; P=0.42] (表2)

讨  论

肥胖对正常的呼吸生理有显著影响。1960年,Naimark等 [12] 指出肥胖与胸壁顺应性的降低有关联。肥胖时胸壁顺应性的降低表现为功能残气量、呼气 储备容量和潮气量下降,重度肥胖患者的 TLC 也下降[13]。胸壁顺应性的降低代表吸气肌承担了实质性 的弹性负荷,并引起呼吸做功的增加[14]。因此,肥 胖者常比非肥胖者更容易发生呼吸困难和疲劳就不足为奇了。可以想象,肥胖伴呼吸困难的患者可能更 容易被诊断为哮喘。

几项大规模的横断面研究[2~5] 明确指出,女性肥胖与哮喘发病率的增加呈正相关。对肥胖与哮喘相 关联的解释存在几种理论。一种解释是这些流行病学调查中存在诊断上的偏倚,导致了人为的相关 性。脂肪组织造成的胸壁体积负荷引起呼吸困难,增加了误诊哮喘的可能性。同样,个体反应方面的 偏倚也能影响这些研究的结果,呼吸困难感觉的增强可能导致肥胖患者误报患有哮喘。

另一种解释是一些与哮喘和肥胖均有关联的混同因素可能引起所观察到的这种关联,如饮食或久坐 的生活方式。但既往对于人群的研究[15] 反对这一假设,其认为哮喘患者静息时的能量消耗并不低于非 哮喘患者。此外,可能存在某种因果关系,肥胖可能通过尚未被确定的机制引起哮喘。

气道反应性的增加是哮喘的必要特征[16]。我们 通过客观测定体重减轻过程中哮喘严重度的变化 (通过气道反应性反映),试图寻找能够证实这一因果关系的证据。我们的研究结果提示,当肥胖妇女的体 重明显减轻后,其肺功能明显改善,而减肥未成功者无明显改善。然而,我们的研究未显示体重减轻 对气道反应性有任何显著性影响,提示肺功能的改善可能是由于呼吸系统体积负荷降低所致,而非哮 喘本身的改善。

不能排除体重减轻对气道反应性有极小的作用,这种作用只有在大规模对于人群的研究中才能观察 到,但这种作用并不足以产生显著的临床差异。然而,我们的研究结果与Schacter等 [17] 所作的对于人群的研究结果一致。他们在一项横断面研究中调查 了1 971名澳大利亚成年人,发现肥胖是哮喘、喘鸣和哮喘用药的危险因素,但不是气道高反应性、 特应性和气流受限的危险因素。结论认为,尽管重度肥胖患者报告许多与哮喘相似的症状,但他们的 特应性、气道反应性和气道梗阻情况并不支持在这些人群中哮喘的发病率更高的说法。

一项设置对照的临床试验[6] 随机对38例肥胖的哮喘患者进行监控下的减肥计划或进行另一对照计 划,减肥组患者的疾病特异性健康状况 (以SGRQ评价) 较对照组明显改善。我们的研究结果也提示完成减肥计划患者的疾病特异性健康状况 (以SGRQ评价) 有显著改善 (图3)。但奇怪的是,在我们的研究中,所有患者的健康状况均有改善,这种变化与体重减 轻的程度无相关性。这提示在我们减肥计划中的所有患者无论其相对体重变化的程度如何,其生活质 量均得到提高。这可能是由于该计划包含有运动部分 (能够改善SGRQ中“活动”部分的评分) 和一个“咨询/支持”部分 (能够改善患者的心理情绪)。

我们研究中一个可能的不足是没有将未参加减肥计划的肥胖者作为对照,而选择对本列队中体重减 轻最少的1/4部分与体重减轻较多的3/4部分的患者进行比较。通过这种方式,我们能消除在选择对照人 群时所出现的参照偏差或选择偏差。另外,由于确保了对照组也来自同一队列,我们能保证所有研究 对象在饮食、咨询和运动方面的相同性,这就较好地控制了饮食、咨询和运动对哮喘可能造成的混同 作用。

第二个可能的不足是并非所有入选本研究的患者都有经医师诊断为哮喘的病史。可能只有哮喘患者 才会在体重减轻时气道反应性有改善。然而,对24例哮喘患者的分析未显示在体重减轻的同时PC 20有所改善。在这些患者中,较治疗前体重每降低10%, PC20变化log2值的改善仅为0.19 (即双倍稀释后浓度的1/5),低于患者整体的改善 (0.53)。

综上所述,我们认为体重减轻能改善肥胖妇女的肺功能,但这种改善并不依赖于气道反应性的显 著改善。

(韩伟 译;周新 校)

参 考 文 献

1 Lau DCW, et al. Can Med Assoc J 1999; 160: 503-505

2 Chen Y, et al. Am J Epidemiol 1999; 150: 255-262

3 Shaheen SO, et al. Thorax 1999; 54: 396-402

4 Barr RG, et al. Chest 2001; 120: 1434-1435

5 Beckett WS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 2045-2050

6 Stenius-Aarniala B, et al. BMJ 2000; 320: 827-832

7 Dent R, et al. Obes Res 2002; 10: 651-656

8 Cockcroft DW, et al. Clin Allergy 1977; 7: 235-243

9 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: 309-329

10 Jones PW, et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1321-1327

11 Jones PW, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1283-1289

12 Naimark A, et al. J Appl Physiol 1960; 15: 377-382

13 Sharp JT, et al. Clin Chest Med 1980; 1: 103-118

14 Sharp JT, et al. J Clin Invest 1964; 43: 728-739

15 Chen Y, et al. Respir Med 2001;95:13-18

16 Boushey HA, et al. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 389-413

17 Schachter LM, et al. Thorax 2001; 56: 4-8

【英文原件请参阅 Chest, 2004; 125: 2046-2052】

 
     
       




Copyright (c) 2003-2006 Everwell Corporation(USA). Terms Of Use | Privacy Guidelines