北美地区肺移植临床现状

 

循证医学用于过程复杂、费用昂贵和高危的临床方案的评价是最可信的。而应用循证医学评价肺 移植方案则存在很大的实际问题。因为肺移植的病人有不同的类型 (肺气肿与肺囊性纤维化) 和不同的手术选择 (单肺与双肺移植)。此外,虽然晚期肺部疾病患者很多,但只有经过选择的极少数病人作了 肺移植。因此在肺移植领域要求以随机对照的方法来获取证据,实际操作中存在很大困难。而其他方 式的研究和调查资料对肺移植方案的临床评价也应该是可信的 [1]

一个国际认同的肺移植患者选择标准发表于1998年 [2]。这个标准包括了国际上所有重要的有关肺移植治疗的权威观点,并提出了一个临床操作规范。之后,其他的组织包括Munch-Vienna协作组织和欧洲、澳大利亚研究者组织,也都遵循这个标准 的原则[3]。发表在2004年第4期CHEST、由Levine 等完成的研究是一个美国胸科医生学会 (ACCP) 移植网络的整体工作,再一次体现了合作共享资料的优势。研究针对肺移植的常见问题,在整个北美地区 进行了一项通过网站的问卷调查,研究形式简单易行。通过对免疫抑制剂应用问题的注册数据进行严 密的重复抽样,对结果进行确认。

有关肺移植的一些临床方案引人关注,但争议颇多。应该说目前临床方案的术前部分已经有了较为广泛的共识。然而Levine等的资料却提出现行的肺移植患者选择标准还有问题。同时对移植后各种 问题的处理,意见尚不一致,还缺乏一个公开发表的治疗指南。

肺移植的指证是治疗晚期肺疾病的核心。被选择对象的年龄是最简单但又具有最大争议的问题。 已发表的国际指南推荐60岁以下适合单肺移植,55岁以下适合序贯双肺移植。而在实际的临床工作中,有20%的单肺移植病人大于65岁,25%的双肺移植的病人大于60岁。这种选择更适合特发性肺纤维化的病人,因为药物治疗不能防止这类患者疾病进展和死亡的发生。老年肺移植患者需基于患者的免疫衰退状况和器官移植的感染合并症谨慎应用免疫抑制剂治疗 [4]

有耐药菌感染或存在耐药菌移生的患者是否适合作肺移植是另一个有争议的问题。许多证据强调了洋葱伯克霍尔德菌 (Burkholderia cepacia) genomovar 分类的重要性,因为肺移植预后不佳多与B cenocepacia (genomovar III) 感染有关联[5]。1/3的方案认为洋葱伯克霍尔德菌感染是肺移植的绝对禁忌 证,但只有12%的方案接受genomovar分类的细菌学检测。而 60%的方案是根据体外检测结果,通过判断有无耐药的绿脓假单胞菌感染进行病人选择的。

75%的方案认为患者不依从药物治疗是肺移植的绝对禁忌证。实际上根据依从性的好坏选择病人相当困难。首先,对治疗是否依从的界定不明确;其次,术前积极要求进行手术和配合治疗的患者, 并不能保证术后继续保持同样的依从性。这些问题在肺囊性纤维化群体尤为重要,因为这些患者中不 能始终依从治疗规定者不在少数[6]

半数以上的方案要求患者6 min行走运动试验至少达到182.88 m (600英尺)。说明肺移植应该选择肺功能相对较好的患者 [7],同时也强调了肺康复疗法对患者的重要性。为了保证最终被选择患者的可靠 性,可以对患者进行初选或备选。然而国际上许多方案倾向于选择那些仅有从床移动到椅子能力的病人。

目前肺移植后的各种治疗方案相互之间差别较大。例如,在所有被调查的方案中,虽然 4种不同的免疫抑制的维持疗法方案均被同样采用,但只有 50%的方案进行诱导治疗。这些问题在治疗阻塞性细支气管炎综合征 (bronchiolitis obliterans syndrome,BOS) 时最为突出。确诊BOS后有11种不同治疗方案可供选择,其中最常用的治疗方案是联合应用皮 质激素和环孢素或他克莫司。对进展性BOS的治疗方案一致性很强。基于对 BOS组织病理学不可逆的特性和对临床感染重要性的认识,在治疗进展性 BOS时,多数方案使用抗生素[8]

调查结果强调了感染对移植肺存活的影响,资料显示50%的方案使用巨细胞病毒 (CMV) 免疫球蛋白作为预防CMV感染的措施之一。同时,资料证实低丙种球蛋白血症是细菌感染的一个潜在危险因素[9]。这表明使用CMV免疫球蛋白提高移植肺存活 的原因是由于非特异性的抗感染防御措施的作用。

Levine等的资料强调,现行选择肺移植患者的国际标准在一定程度上规范了临床操作,但同时也指出肺移植后的处理还很不规范。ACCP移植网探讨了许多引人关注和有争议的临床问题,这将引导今后对肺移植的进一步深入研究。

Jim J. Egan, MD

Dublin, Ireland

(袁志明 译;陈宝元 校)

Dr. Egan is affiliated with the Advanced Lung Disease and Lung Transplant Program, The Mater Misericordiae Hospital and St Vincents University Hospital, University College Dublin.

Correspondence to: Jim J. Egan MD, Consultant Respiratory Physician, Advanced Lung Disease and Lung Transplant Program, The Mater Misericordiae Hospital, University College Dublin, Eccles St, Dublin 7, Ireland; e-mail: jegan@mater. ie

参 考 文 献

1 Cancato J, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1887-1892

2 Maurer J, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:335-339

3 Treede H, et al. J Heart Lung Transplant 2001; 20:511-517

4 Meier-Kriesche HU, et al. Transplantation 2000; 69:885-889

5 Aris RM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:2102-2106

6 Kurland G, et al. Pediatrics 2001; 107:6:1419-1421

7 Berry MJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:1248-1253

8 Gerhardt SG, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:121-125

9 Goldfarb NS, et al. Transplantation 2001; 71:242-246

【英文原件请参阅Chest, 2004; 125: 1183-1184】