就业人群社区获得性肺炎的治疗费用

Gene L. Colice, MD, FCCP; Melissa A. Morley, MA; Carl Asche, PhD; and Howard G. Birnbaum, PhD

目的 社区获得性肺炎 (CAP) 是一种严重的临床疾病,约20%需要住院,住院者病死率达16%。对误工所造成的费用估计提示,CAP的治疗可造成巨大经济负担。本研究旨在评估就业人群治疗CAP时医疗和处方药的费用。

方法 CAP治疗费用数据获自于1996至1998年就业人群及其赡养人员 ( 小于65岁,10万人) 的管理性索赔数据库。住院和门诊患者治疗CAP的费用通过健康保险计划的支出来计算。

结果 6 415位患者总计发生了7 249例次CAP。住院率为19.6%,住院患者的死亡率为9.1%。需要住院的患者年龄较大且合并其他多种疾病。一次CAP住院的平均治疗费用 (包括所有住院和门诊诊疗费用) 为 (10 227±15 342) 美元。死亡的住院患者的治疗费用平均为 (15 822±26 541) 美元,高于康复出院的患者,后者平均费用为 (9 595±13 641) 美元。门诊CAP患者的平均治疗费用为 (466±1 038) 美元。

结论 该就业人群治疗CAP的费用高于以往的预算结果。预计美国每年治疗CAP的费用为122 亿美元。

关键词 抗生素耐药性 (antibiotic resistance); 社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia); 经济负担 (economic impact)

From the Pulmonary, Critical Care and Respiratory Services (Dr. Colice), Washington Hospital Center, Washington, DC;Analysis Group (Ms. Morely and Dr. Birnbaum), Boston, MA; and Aventis Pharmaceuticals (Dr. Asche), Bridgewater, NJ.

Correspondence to: Gene L. Colice, MD, FCCP, Director, Pulmonary, Critical Care and Respiratory Services, Washington Hospital Center, 110 Irving St NW, Washington, D.C. 20010; e-mail: Gene. Colice@Medstar. net

 

美国每年可确诊500-600万例社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia,CAP),超过100万人次住院,近1 000万人次就医[1~3]。大量数据分析、文献荟萃分析和前瞻性调查分析 [4~7]发现,CAP住院患者平均病死率为8.8%-15.8%。显然,CAP是一种重要的临床疾病。

治疗CAP造成了巨大的经济负担。据估计以往美国每年治疗CAP的费用为84亿美元 (以1995年美元价值计算)[1]。这一估算和其他数据 [3,5,8] 都是通过医疗保险费用/应付费用比率的方法将医疗保险费用或医院帐单换算为费用而得出的。在一项覆盖就业人群的综合健康保险计划的基础上,我们建立索赔数据库的方法来判定肺炎和其他呼吸道感染的经济负担 [9~12]。通过这一数据库,我们能够计算出雇主援助计划为多种健康保险项目所付出的费用,包括住院、门诊就诊、处方、伤残和误工的费用。我们曾分析了呼吸道感染的健康保险计划受益人的年平均费用。现在我们扩展到对CAP单个病例的治疗费用进行数据分析,这些数据可用来估算美国一年治疗 CAP的总费用。

材 料 和 方 法

数据来自于雇主管理性索赔数据库。该数据库为第三方索赔数据收集者 (CORE Inc;Portland,ME) 提供的一家全国100强企业的超过10万名雇员及其赡养人员的医疗、医药索赔数据,时间为1996 至1998年。雇主提供综合健康保险并拥有一支多数加入工会的劳动力队伍,受益人遍布全国,且参加了公司的损害赔偿保险计划中的一项。受益人包括雇员及其赡养人员。雇员包括管理人员、专业人员、生产工人和办公室职员。加入健康维护组织的受益人 (约占所有加入保险计划人数的20%) 的数据缺如,故将这部分人排除在样本之外。为了确保记录完整性,在1998年年龄≥65岁者因参加了 (政府的) 医疗保险计划而被排除在外。

医疗索赔信息包含就医当日的信息,以详细诊断编码 (即国际疾病分类,第9次修订版) 和操作编码 (即当前操作术语) 表达疾病的性质。处方药索赔信息 (门诊患者) 包含国家药物编码信息。对数据库中所有在1996至1998年间因肺炎 (国际疾病分类,第9次修订版,编码480.X-486.X) 而进行1次或多次索赔的患者进行确认。医院获得性肺炎在本分 析中被排除在外。如果患者在肺炎发病前2周内曾因住院而进行过索赔,则本例肺炎视为医院获得性肺炎,其他视作CAP。在对CAP门诊患者费用进行分析时,他们因使用抗感染药物而进行的药物索赔也需要包括在内,但这一准则没有用于对住院患者费用的分析中,因为得不到住院患者的用药数据。如果患者在3 y的评估期间被诊断为HIV感染、结核或囊性纤维化,或接受过器官或骨髓移植,则也被排除在分析之外。

由于患者在3 y评估期间可能因不止一次CAP而接受治疗,所以将病例数而非患者数作为统计单位。所有肺炎发病间隔不足30 d的病例均按同一病例进行统计。第一次因肺炎进行索赔的日期定为病例起始日期,最后一次索赔日期加上30 d (随访医疗可能不能被编码为肺炎) 定为本病例的结束日期。两次肺炎索赔间隔时间如果超过30 d,则将第二次视为一例新的病例。只对完整的病例进行统计分析, 因此我们在1996年初和1998年末设了一个30 d淘汰期,以保证所分析病例是完整病例。

住院CAP患者 (包括其所有住院和门诊诊疗) 的总治疗费用 (指雇主为医疗保险所支付的费用),按患者康复出院和住院期间死亡两类分别进行计算,结果以每例CAP平均费用±s表示。为了更好地说明治疗费用在总费用中的分布情况,还用五分法计算了每例CAP的平均费用 (例如,最高五分位为费用最高的20%CAP病例)。由于数据库中没有死亡标 识,所以将CAP患者最后住院日期之后未再进行索赔定义为患者死亡。为了准确确认患者在住院期间死亡,我们要求最后的住院日期应在1998年12月1日以前 (包括1998年12月1日)。CAP门诊患者的总治疗费用按医院门诊、诊所医疗和处方药的费用分别计算,不包括保险费、可扣除的或其他现款支付费用。

患者的人口统计学资料 (包括年龄和性别) 按照门诊CAP患者、康复出院CAP患者和住院期间死亡CAP患者加以总结。每组患者用Charlson合并疾病指数衡量疾病严重程度及确认有无合并疾病[13] 。Charlson指数是一种鉴别合并疾病和疾病严重程度的有效方法,它是以患者用以索赔的若干诊断中的主要疾病为基础的所有衡量判定参数的总和。1996至1998年任一时间因某种疾病而进行索赔的患者均按 Charlson指数进行合并疾病的评分。人口统计学资料和基本特征的组间均数差异用t 检验进行比较,率的差异用c2检验进行比较。使用统计软件包 (SAS, Version 8; SAS Institute; Cary, NC) 进行所有统计分析。

结  果

3 y评估期间,从理赔数据库中确认了6 415位患者总计7 249例次CAP。有5 256位患者接受了5 827次门诊治疗,1 329位患者接受了1 422次住院治疗。9%的患者患1次以上可在门诊治疗CAP,7%的患者患1次以上需住院治疗CAP,3%的患者至少患1次住院治疗CAP和1次门诊治疗CAP。CAP住院率为19.6% (1422 / 7249),住院CAP病例病死率为9.1% (129 / 1422)。

因CAP而需住院治疗者年龄高于门诊CAP患者,且比门诊CAP患者有更多的合并疾病 (表1)。康复出院的住院CAP患者的平均Charlson合并疾病指 数评分明显高于门诊患者 (P < 0.000 1)。虽然死亡的住院患者的Charlson指数也趋于比康复出院者高, 但该差异无统计学意义 (P = 0.079 9)。与康复出院者相比,死亡的CAP住院患者患慢性肺疾病较少,而患肿瘤和淋巴瘤较多。

一例肺炎住院患者 (包括患肺炎期间住院和门诊诊疗) 的平均治疗费用为 (10 227±15 342) 美元。住院期间死亡的患者费用为 (15 822±26 451) 美元,高于康复出院患者,后者为 (9 595±13 641) 美元 (图1)。但治疗费用的差异仅存在于花费最高的20%住院病例中。在这组患者中,康复出院者平均费用为 (28 216±22 858) 美元,死亡者为 (41 421±37 012) 美元。对没有合并疾病者进行治疗费用分析显示出不同的结果 (图2),该组CAP住院患者的平均治疗费用较低,为 (6 372±13 355) 美元。康复出院者费用为 (6 547±14 070) 美元,高于死亡者,后者为 (4 881±5 269) 美元;而且在花费最高的住院患者中康复出院者费用也高于死亡者,其分别为 (18 642±28 355) 美元和 (13 802±5 087) 美元。

每个门诊CAP病例的平均治疗费用为 (466±1 038) 美元 (图3)。花费最高的病例组中平均费用为(1 540±1 974)美元,而花费较低的病例组平均费用在 (74±22) 至 (367±70) 美元之间。在门诊CAP患者的医疗费用之中,医院门诊占62%,诊所医疗 占25%,处方药占13%。

讨  论

本研究第一次根据雇主的赔付数目估算了住院和院外、非医疗保险患者CAP的治疗费用,扩展了先前对呼吸道感染性疾病的年平均治疗费用的估算工作 [9~12],并补充了以前发表的关于CAP治疗费用的信息。这些信息间接来自医疗保险赔偿数据库[1,4,5] 或医院帐单记录[8,14]

在分析治疗费用时采用了一种成熟的方法,赔付的确定基于以雇主为依托的一项综合的保险计划[9~12]。用一种使雇主易于理解的方式说明治疗费用情况,这对雇主们十分重要,因为他们通过私人集体健康保险计划为当前近62%的美国就业人群提供了 保险[15]。为雇主提供直接的治疗费用信息,比通过从医疗保险索赔数据库或医院帐单记录中收集应付费用数据、再乘以医疗保险费用/应付费用比率来得到医疗费用的方法更可取。本分析使用的方法还具有从单一系统获取住院和出院患者的费用信息的优点,从而避免了多数据来源所致的信息不一致性。

本分析中,雇主为一位CAP住院患者所付的平均费用为10 227美元。虽然Whittle等[5] 报道的1990年宾夕法尼亚州因CAP住院的医疗保险患者的平均费 用与此相近 (9 581美元),但其他多数研究所估算的CAP住院患者的平均费用均较低。Niederman等 [1] 利用国家调查数据发现,年龄 < 65岁的CAP住院患者的费用为6 042美元 (以1995年美元价值计算),而参加医疗保险的CAP住院患者为7 166美元。Kaplan等[4] 分析了1997年医疗保险数据,报道了每例CAP住院患者的平均费用为6 949美元。Fine等[8] 报道1997年4家医院每位CAP住院患者的费用中位数为5 382 ~ 7 341美元。其他报道显示,尽管CAP住院患者的平均费用可为9 979 ~ 12 467美元[16~18],但校正后的费用将普遍低于7 000美元[16,18,19]

本研究与以往关于CAP治疗费用的研究的差异可以用本研究采取了直接获取赔款数额的方法来解释。值得注意的是,一小部分费用昂贵的患者 (即上五分位的患者) 使本研究中相关费用的结果提高很大。一些作者将费用超额者排除在分析之外 [8]。但是有一小部分CAP患者的治疗费用可能非常高,这些病例也应该包括在分析之列。Angus等[14] 指出,入住ICU的CAP患者产生的费用中位数 (21 144美元) 比不需入住ICU者 (费用中位数为5 785美元) 高出很多。本研究中除了少数无合并疾病的死亡患者之外,死亡的住院患者治疗费用高于康复出院者。以 往的研究[4,14,16] 也曾报道死亡患者的费用高于存活者。

本研究的对象为 < 65岁的就业者及其赡养人员,代表着美国的主要群体。因此本群体发生的 CAP也反映了美国CAP病例的总体情况。对CAP发生率和健康保健费用进行的两项研究中所涉及的人 群,在某种程度上与美国人口基本相似,因此可以估算美国每年治疗CAP的总费用。据估计1997年美 国有2.7亿人,CAP的发病率为1.9%[10],则美国每 年发生510万例CAP (2.7亿×1.9%),导致100万人住院 (510万×CAP的住院率19.6%),91 000人死亡 (住院人数100万×CAP住院患者病死率9.1%)。根据这些数据,CAP住院患者的总治疗费用将达到 103亿美元 (住院人数100万×每位CAP住院患者的平均费用10 227美元)。本研究中CAP门诊患者的治疗费用低于住院患者,为19亿美元 (门诊患者数410万×每位门诊CAP患者的平均费用466美元)。因此,从1996至1998年,美国每年治疗CAP的总费用约为122亿美元。然而这一数字很可能低估了CAP 真正的经济负担程度。肺炎的发病率[1,3] 和合并疾病的数量随年龄增长而增高,因此,如果本分析包 括≥65岁的患者,治疗费用将会更高。本分析也未计算雇主为疾病的其他方面如伤残和旷工所承担的费 用。如果包括这些因素,将会使治疗CAP的费用更高[10] 。将与CAP相关的费用和合并疾病发生的费用分开考虑不可行。我们以往的基于这一数据库的研 究[10] 表明,与治疗肺炎相关的费用可能很少,提示因合并疾病发生的费用在因CAP住院的病例的总费用 中占有相当大的比例。

众所周知,管理性索赔数据库具有其局限性,如诊断可能不准确和索赔不完整 (例如丢失了单据或参加了多个险种)。我们得出的关于CAP住院率、 病死率和发病率的数据与以往的估算结果相符,说明我们在这一数据库中用以界定CAP患者的方法有效。 在3y的评估期间,约20%CAP患者需住院治疗,与以往的报道 [2,3] 相似。住院患者年龄较大,通常有合并疾病。合并疾病和病死率之间的关系以往曾有相关报道[2,5]。CAP患者的 病死率因疾病严重程度不同而不同[20],但住院CAP患者的平均 病死率为8.8% ~ 15.8%[4~7]。本研究中9.1%的CAP住院患者死亡。如果本研究包括年龄≥65岁的患者,病死率可能会更高,因为年龄增加和病死率上升直接相关[20]。我们以往曾报道就业人群的CAP发病率为1.9% [10],低于参加医疗保险的人群的发病率[1,4]

总之,本研究通过对 < 65岁的就业人群及其赡养人员索赔数据库进行分析,确定了CAP住院患者和门诊患者的治疗费用。通过这些数据能够推算,美国每年发生510万例CAP,导致100万人住院和 91 000人死亡。据估计1996至1998年美国每年CAP门诊患者和住院患者的治疗费用为122亿美元。这一 结果高于以往的报道,但仍可能低估了因CAP所承受的真实的经济负担。

(王欣 译;陈佰义 校)

参 考 文 献

1 Niederman MS, et al. Clin Ther 1998;20:820-837

2 Niederman MS, et al.Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754

3 Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis 2000; 31:347-382

4 Kaplan V, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:766-772

5 Whittle J, et al. Med Care 1998; 36:977-987

6 Fine MJ, et al. JAMA 1995; 274:134-141

7 Marston BJ, et al. Arch Intern Med 1997; 157:1709-1718

8 Fine MJ, et al. Am J Med 2000; 109:378-385

9 Birnbaum HG, et al. Pharmacoeconomics 1999; 16:1-8

10 Birnbaum HG, et al. Arch Intern Med 2001; 161:2725-2731

11 Birnbaum HG, et al.Chest 2002; 122:603-611

12 Birnbaum HG, et al. Pharmacoeconomics 2003; 21:749-759

13 Charlson ME, et al. J Chronic Dis 1987; 40:373-383

14 Angus DC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:717-723

15 Health Affairs. Number of Americans with job-based health benefits grew through early 2001 despite higher benefit costs. January 8, 2002. Available at: http://www.healthaffairs.org/press/janfeb0202.htm. Accessed May 14, 2004

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20 Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243-250

【英文原件请参阅 CHEST 2004; 125: 2140-2145