应用胸部CT和血清血管内皮生长因子C水平诊断原发性非小细胞肺癌患者淋巴结转移

Masaya Tamura, MD; Makoto Oda, MD; Yoshio Tsunezuka, MD; Isao Matsumoto, MD; Kazuyuki Kawakami, MD; Yasuhiko Ohta, MD; and Go Watanabe, MD

From the Department of General and Cardiothoracic Surgery (Drs. Tamura, Oda, Tsunezuka, Matsumoto, Kawakami, and Watanabe), Kanazawa University School of Medicine, Kanazawa; and Department of Thoracic Surgery (Dr. Ohta), Ishikawa Prefectural Central Hospital, Kanazawa, Japan.

Correspondence to: Masaya Tamura, MD, Department of General and Cardiothoracic Surgery, Kanazawa University School of Medicine, Takara-machi 13-1, Kanazawa, 920-8640, Japan; e-mail: m-tamura@sf. m. kanazawa-u. ac. jp

目的 肺癌患者准确的肿瘤分期对选择合适的治疗方案是必不可少的。胸部CT是最常用的判 断淋巴结转移的非侵袭性分期方法,但其效果并不尽如人意。本文评估了血循环中血管内皮生 长因子 (VEGF) -C是否能为肺癌患者的淋巴结转移提供更多的信息。

对象及方法 收集了116名非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者的血清标本。所有患者术前均进行了胸部CT扫描,将临床的与病理的T、N分期进行比较,并应用双抗体夹心酶联免疫吸附试剂 盒测定血清VEGF-C浓度。评价了血清VEGF-C水平作为淋巴结转移的标记物的意义,并与 CT进行了比较。

结果 术前及最终T分期的完全符合率为82.8%。淋巴结转移CT判断的准确率为68.1%。淋 巴结转移患者血清VEGF-C浓度高于无淋巴结转移者 (P=0.000 7)。血清VEGF-C在1 850.6 pg / mL水平达到判断淋巴结转移最高敏感性和特异性的折点 (敏感性70.0%,特异性77.3%)。血清VEGF-C与胸部CT在诊断淋巴结转移中有明确的相关性 (敏感性74.0%,特异性80.3%;阳性预测值74.0%,阴性预测值80.3%,准确性77.6%)。如果分析对象仅限于腺癌患者,则 结果更佳。

结论 血清VEGF-C在NSCLC淋巴结转移中是一种可靠的标记物;血清VEGF-C和CT检查在 NSCLC淋巴结准确分期中具有相补作用。

关键词 酶联免疫吸附分析 (enzyme-liked-immunosorbent assy); 淋巴结 (lymph node); 转移 (matastasis); 非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer); 血管内皮生长因子-C (vascular endothelial growth factor-C)

肺癌是一种预后不良的常见病[1],即使进行了 彻底的手术切除后,5 y内仍有超过2 / 3的患者死于复发。对于肺癌,首要的问题是决定是否进行手 术,以避免术后得不偿失;其次,还要决定是否采用新的辅助治疗。上述问题的回答依赖于基于TNM 分级的术前分期。采用CT影像学标准来判断肿瘤位置属于形态学范畴,即这个标准依赖于淋巴结的大 小及形态。我们曾经报道过非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 患者血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor,VEGF) -C表达与其淋巴结转移、淋巴管侵袭[2] 及淋巴结的微小转移[3] 有明显的相关性。在本项研究中,我们比较了CT及血清VEGF-C水平对评估NSCLC患者局部淋巴结病 变的相对准确性,并评估了血清VEGF-C能否提供更多信息以用于区分肺癌患者有无淋巴结转移。

材 料 和 方 法

患者

血清标本取自116名 [男性81人,女性35人,平均年龄69岁 (40 ~ 82岁)] 原发性NSCLC患者,他们为2002年4月至2003年3月间金泽大学医院 (Kanazawa University Hospital) 和石川地方中心医院 (Ishikawa Prefectural Central Hospital) 收治的病例,均接受了包括肺门及纵隔淋巴结切除的治疗性手术。 根据日本肺癌学会的分类方法进行分期。病理类型为:77例腺癌,29例鳞癌,6例腺鳞癌,4例大 细胞癌。出现癌性胸膜炎及有手术禁忌证的患者予以剔除。

方法

所有患者术前均行胸片及胸部CT检查。应用头颅MRI、放射性核素骨扫描、腹部超声排除远处转 移。常规行平扫及增强CT进行比较。以5 ~ 8 mm层厚对纵隔进行扫描。应用CT对淋巴结进行分期,并记录肿大的纵隔淋巴结。当淋巴结的短径≥1.0 cm时视为有肿瘤转移的淋巴结。CT和手术之间间隔的时间平均为36 d (5 ~ 97 d)。比较临床和最终病理T、N分期。术前静脉穿刺取血并分装至多个不含抗 凝剂试管中以获得血清。血标本在采集1 h内以2 000 r / min离心10 min,取上清液置-80 ℃冻存备用。本试验得到了所有受试患者的知情同意。血清 VEGF-C通过双抗体夹心酶联免疫吸附试验盒进行测定 (code No. 17741; IBL; Fujioka; Gunma, Japan)。试验盒测定的最低浓度为46.9 pg / mL,变异系数< 5.0%。

统计学分析

由于数据的偏态分布,采用中位数表示VEGF-C水平。采用Mann-Whitney U 检验计算VEGF-C水平。采用SAS软件包 (version 4; SAS Institute; Cary, NC) 通过绘制特征曲线对VEGF-C水平系列切分点的敏感性和特异性进行计算。

结  果

临床病理结果和血清VEGF-C水平的相关性见 表1。血清VEGF-C水平与患者性别、病变部位、 组织学及原发灶大小没有相关性。术前淋巴结分期、CT扫描结果分布、血清VEGF-C及血清VEGF- C结合CT扫描结果见 表2。45例患者CT发现淋巴结增大,仅29人病理诊断有淋巴结转移;71例未 发现淋巴结肿大,其中21人却出现转移。肺癌患者血清VEGF-C浓度中位数 (25%~75%四分位数) 为1 768.2 pg / mL (1 180.2~2 782.9 pg / mL)。血清VEGF-C中位数随病理T分期升级而上升,但未发现有统计学上显著性意义:T1, 1 453.1 pg / mL (1 098.9~2 133.9 pg / mL); T2,1 780.2 pg / mL (1 255.3~2 209.4 pg / mL); T3,1 820.2 pg / mL (1 208.3~2 387.3 pg / mL) (P = 0.337)。淋巴结转移患者血清VEGF-C较无转移者高: 1 465.5 pg / mL (1 110.5~1 903.5 pg / mL) 对2 009.2 pg / mL (1 100.5~2 987.0 pg / mL) (P = 0.000 7。图1)。血清VEGF-C水平在N1、N2分期未发现差异有统计学意义,分别为1 920.4 pg / mL (1 214.5~2 350.9 pg / mL)和2 041.2 pg / mL (1 675.0~2 476.5 pg/mL) (P=0.6143)。血清VEGF-C在1 850.6 pg / mL达到其诊断淋巴结转移最高敏感性和特异性的切分点。

应用血清VEGF-C诊断淋巴结转移,50例患者的测值示淋巴结转移阳性,其中35例正确。66例患者根据VEGF-C水平无可疑淋巴结转移,其中15例病理诊断发现淋巴结转移 (表2)。根据血清VEGF-C水平将所有患者分为4组,即:< 25%四分位数 (组1),25% ~ 50%四分位数 (组2),50% ~ 75%四分位数 (组3) 及 > 75%四分位数 (组4)。在术前分期中,组1全部患者诊断为淋巴结阴性,组4全部患者诊断为淋巴结阳性。组2患者如果CT显示淋巴结肿大,则也认为存在淋巴结转移;组3患者若CT影 像未显示淋巴结肿大,则视为淋巴结阴性。不同检查的诊断意义见表2图2。血清VEGF-C在检测淋 巴结转移中与CT扫描有相关性,敏感性为74.0% (37 / 50),特异性为80.3% (53 / 66); 阳性预测值为74.0% (37 / 50),阴性预测值为80.3% (53 / 66); 准确性为77.6% (90 / 116)。若患者为腺癌,则所得结果更佳,分别为77.8%、82.9%、80.0%、81.0%和 80.5%。

讨  论

淋巴结转移是影响能手术切除的NSCLC患者预后的非常重要因素。胸部CT是诊断淋巴结转移的最常用的非侵袭性手段,但其效用却不尽如人意,其结果不如纵隔镜准确。CT在判断纵隔淋巴结是否有转移方面的准确率为68.1%,与以前报道的51.4%~83.0%一致[4~7]。外科手术 (如纵隔镜) 普遍被认为是诊断肺癌纵隔淋巴结分期的最好方法[8,9] 。另外,已有多篇文章[10,11] 报道了应用荧光脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 (positron emission tomography,PET) 诊断NSCLC淋巴结分期的优势。但是,由于纵隔镜是侵袭性操作,而PET只能在有限的医疗机构开 展,因此十分有必要研究出一种非侵袭性的、准确的、便捷的技术用于淋巴结分期。血清VEGF-C浓度测定可以为那些无法进行PET扫描的医院提供一种方便可行的手段,同时,它还是一种非侵袭性的且价格不高的检查。

血清VEGF-C水平和T因子检查结果之间尽管没有统计学意义,但也呈现相关性 (表1)。一个重要问题是,VEGF-C表达的升高是与肿瘤的增大相关还 是与淋巴结转移相关。为解决这一疑问,我们比较了病理T1 N0期 (41例) 和病理T2 N0期 (24例) 患者的血清VEGF-C水平,结果发现两者之间差异无统计学意义 (P=0.256); 但病理T1 N0期 (41例) 和病理T1 N1或T1 N2期 (36例) 患者的血清VEGF-C差异却有统计学意义 (P = 0.045)。因此我们认为,血清VEGF-C表达的升高更多地提示了淋巴结的转移,而 非肿瘤的增大。

一般来说正常大小的局部淋巴结转移其组织学检查多提示腺癌,但在鳞癌中,淋巴结的肿大可能是由于淋巴结反应性增生或其他非恶性情况所致[11] 。此项研究中,18例患者中12例 (66.7%) CT检查提示淋巴结阳性但VEGF-C阴性,病理提示无淋巴结转移。这12人中10人是鳞癌。需要考虑原发肿瘤的组织学类型,因为大多数假阳性的病例是反应性淋巴结增生。在此研究之初,我们收集了大量的病例,包括各种组织学类型,但由于其组织学类型的不同,CT在判断淋巴结转移时预测值出现了偏倚,因此我们重新分析了入选患者的资料。如果分析仅限于腺癌患者,则可获得更好的阳性预测值 (80%),而全部患者总的阳性预测值为74%。这可能是由于腺癌血清VEGF-C的敏感性高。在21例CT提示淋 巴结阴性但血清VEGF-C阳性的患者中,有16例 (76.2%) 病理证实淋巴结转移,且这16例均为腺癌。

血清VEGF-C水平不同的4组中 (每组均为29例),组2中2例患者CT提示淋巴结肿大,组3中2例患者CT提示淋巴结正常大小。在组2和组3中,如果联合CT结果,则术前淋巴结转移的预测值增高。组1患者中24例CT无淋巴结肿大,91.7% (22 / 24) 病理诊断无淋巴结转移;组4中20例患者淋巴结肿大,85.0% (17 / 20) 病理诊断淋巴结转移阳性。

联合应用血清VEGF-C和CT进行诊断可提高准确性,但仍有可能出现假阳性和假阴性,因此仅仅根据血清VEGF-C水平和CT结果进行化疗还是有危险的。不能忽视侵袭性检查手段 (如纵隔镜) 的应用,但我们相信这种联合诊断提供了一种有效的信息,以进一步选择哪些患者需要或者不需要行纵隔镜检查。今后,为了进一步评价其他标记物联合应用的诊断价值,需要作更为深入细致的研究。

总之,我们的研究结果提示了与CT相比,血清VEGF-C水平作为一种标记物具有的应用价值。术前对NSCLC患者血清VEGF-C浓度进行检测是一种非侵袭性的、简便易行且廉价的检查。与单独CT或 VEGF-C检查相比,联合应用血清VEGF-C与CT检查诊断NSCLC患者是否有淋巴结转移更为可靠。

(宋玮 译;殷凯生 校)

参 考 文 献

1 Thonos S, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 23:403-408

2 Kajita T, et al. Br J Cancer 2001; 20:255-260

3 Ohta Y, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119:804-813

4 Fernando HC, et al. Cancer 1990; 65:2503-2506

5 Izbicki J, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:413-420

6 Gdeedo A, et al. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:224-227

7 Daly BDT, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:904-911

8 Carlens E. Dis Chest 1959;36:343-347

9 McNeil TM, et al.Ann Thorac Surg 1966; 2:532-539

10 Kernstine KH, et al. Ann Thorac Surg 2002; 73:394-402

11 Hans CS, et al. Radiology 1997;202:441-446

【英文原件请参阅 CHEST 2004; 126: 342-346